1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Некроз таранной кости голеностопного сустава все про суставы

Лечение некроза таранной кости голеностопного сустава в Москве

Суставы при ходьбе и беге принимают вес тела, и ежедневно подвергаются большой нагрузке. При неудачной постановке стопы или падении на прямые ноги случается внутрисуставной перелом. Повреждение сосудов в суставном хряще или окклюзии артерий, характерная для ряда заболеваний, приводит к иннервации кровоснабжения и развитию некроза таранной кости. В начале процесса ткани отмирают локально, затем патологический процесс распространяется на всю кость. При отсутствии своевременного лечения некроза голеностопного сустава пациенту грозят обездвиживание и инвалидность.

С НАМИ ЛЕЧИТЬСЯ ВЫГОДНО!

  • 15 летний опыт лечения заболеваний суставов и позвоночника
  • Все за 1 день — осмотр врача, диагностика и лечение
  • Прием 0 руб! при лечении у нас до 31 января!

Содержание

Немного анатомии

Надпяточную кость формирует одна из частей губчатой предплюсны. Ее формирует головка, тело и соединяющая шейка. Головка смыкается с ладьевидной костью, тело, покрытое на 60% суставным хрящом, сочленяется с латеральной и задней лодыжкой наподобие вилки. У тыльного отростка имеются боковые и медиальные бугорки соединяющиеся сухожилием. Суставы снабжаются кровью из малоберцовой, задней, большеберцовой артерии и ее веток. Из-за уникальной анатомической архитектуры после травмы, окклюзии периферических артерий происходит патологическая ишемия. Состояние сопровождается субъективными симптомами некроза таранной кости голеностопного сустава.

Причины и признаки

Патологию провоцируют: красная волчанка, артрит, болезнь Гоше, анемия, сахарный диабет. Также к асептическому некрозу приводят:

употребление вазоактивных лекарств;

проблемы с липидным метаболизмом;

нагрузка на большеберцовые кости, резкое сгибание подошв, поражающие магистральные сосуды.;

Симптомы некроза из-за схожести болевых признаков болезнь часто принимают за артроз. Разница состоит в быстрой прогрессии субъективных признаков и возрасте пациентов. Повреждение голеностопных суставов чаще случается у активных людей 20-45 лет. Основные симптомы посттравматического асептического некроза левой таранной кости:

нарастающие болезненные ощущения в лодыжке;

появление отека и хромоты.

При прогрессирующих признаках необходима медицинская помощь, иначе заболевание приведет к инвалидности.

Стадии развития и уровни поражения сустава при некрозе

Степень деструкции при нарушении артериального кровотока связана с функциональностью коллатералей, обеспечивающих кровоснабжение тканей. Заболевание протекает в 3 фазы:

Тотальная характеризуется омертвлением клеток на 90-100%.

Локализационная — онемением наружной поверхности лодыжки.

Глубокая поражает базальные слои ткани.

Классификация по стадиям

Признаки асептического некроза голеностопного сустава помогают определить степень поражения. Более точные сведения дает рентгенограмма, по которой специалист точно определяет фазу заболевания.

I –начальная субарахноидальная компрессия поражает 10% костной ткани. Болезнь не ограничивает движения, периодически дает о себе знать после нагрузок.

II — частичная фрагментация отдельного участка, появление сильных болей, трещин.

III — поражение кости на 40- 50%.

IV — тотальное разрушение и омертвение клеток с расслоением хряща, деструктивные изменения в большеберцовой кости. Фрагментация приводит к потере функциональности ног. Больному с некрозом таранной кости без операции уже не обойтись.

Технология лечения асептического некроза таранной кости в Стопартрозе
Если у вас имеются похожие проблемы, обращайтесь в клинику. У нас работают травматологи, ортопеды, физиотерапевты с 15-20-летним стажем, специализирующиеся на терапии суставных заболеваний. В день обращения врачи снимают симптоматику, оказывают первую помощь.

Диагностика

Врачи выяснят этимологию болезни, проводят внешний осмотр, назначают информативное обследование. Эти меры необходимы для составления клинической картины и индивидуальной терапевтической программы. Инструментальная диагностика заключается в проведении рентгенографии, МРТ, КТ, биохимии крови. Аномальные изменения в суставах специалисты обнаруживают уже в первую неделю. Для подтверждения диагноза через 5 дней проводят микроскопические тесты, еще раз подтверждающие локальное омертвение тучных клеток.

Укол в голеностопный сустав при некрозе таранной кости

Записаться на лечение

Диагностика

  • УЗИ-диагностика

Неинвазивное исследование показано при воспалении и повреждении мягких тканей, мышц, связок, сухожилий, капсулы суставов с помощью ультразвуковых волн.

Рентгенография

Назначают при травмах: вывихи и переломы костей, заболеваниях суставов: артроз и артрит суставов.

Анализы

Общие анализы крови и мочи, биохимия крови​ показывают признаки воспаления, наличие инфекции, нарушения в костной и хрящевой тканях.

Магнитно-резонансная томография

Высокоточный метод диагностики суставов с информативностью до 99%. Позволяет проводить срезы тканей на любом уровне.

Терапия

Стратегия заключается в назначении аптечных препаратов и процедур, исходя из стадии заболевания. В классических случаях для лечения асептического некроза блока назначают:

Трентал, Куратин для улучшения кровотока.

Ксилофон — стимуляции кальциевого обмена.

Хондропротекторы — регенерации хрящевой ткани.

Витамины Д, группы В — минерализации костной ткани.

Нестероидные противовоспалительные лекарства.

Спазмолитики – миорелаксант «Мидокалм».

Для закрепления результатов предусмотрена реабилитация. В программу входит ЛФК, восстанавливающая двигательные функции. Устраняют спазмы и стимулируют кровоток с помощью массажа. Для нагрузок суставов голеностопа больным предлагают ортез и ортопедические стельки. Больные получают рекомендации по восстановлению, профилактике болезни, образу жизни. У нас приятные цены, предусмотрены скидки на услуги. На первичный осмотр можно записаться бесплатно.

Записывайтесь к нам на лечение по телефону +7 495 134 03 41 или оставляйте заявку на сайте.

Некроз таранной кости голеностопного сустава

Причины возникновения

Асептический некроз кости чаще всего развивается в результате отклонений, которые сопровождаются отклонениями притока крови в ткани голеностопа. По своей сути данный патологический процесс больше напоминает инфаркт. В том случае если своевременно не диагностировать заболевание и не начать правильно лечить его, то ситуация может привести к инвалидизации.

Чаще всего при поражении голеностопного сустава развивается асептический некроз голеностопа в результате воздействия на организм человека таких факторов:

  • употребление алкоголя;
  • курение;
  • прием гормональных препаратов;
  • эндокринологические расстройства;
  • сахарный диабет;
  • варикоз нижних конечностей;
  • высокое или низкое артериальное давление;
  • значительные физические нагрузки;
  • травма;
  • хирургическое вмешательство;
  • атеросклероз;
  • тромбоэмболия с последующей ишемией.

Остеонекроз голеностопа обусловлен отсутствием в ней коллатерального кровообращения и частой травматизацией, что провоцирует разрыв сосуда и нарушение кровоснабжения. Острую недостаточность кровотока может также вызвать закупорка сосудистого русла вследствие сужения артерии атеросклеротической бляшкой, тромбом или эмболом.

Ломкости сосудов способствуют скачки артериального давления, вредные привычки и значительная физическая нагрузка на голеностоп и лодыжку.

  • Растяжение связок и анатомия голеностопа
  • Причина растяжения, факторы риска
  • Характерные симптомы
  • Первая помощь при растяжении
  • Диагностика
  • Консервативное лечение
  • Операция
  • Переход патологии в хроническую форму

Классификация

В развитии асептического некроза выделяют 4 стадии:

  1. Поражение затрагивает не меньше 10% костной ткани. Болевые ощущения отсутствуют.
  2. Поражение проявляется развитием склеротических образований и кист. В костях могут образовываться трещины. Человек испытывает сильные боли. Подвижность ограничена.
  3. Поражено не менее 30-50% кости. Интенсивные боли с трудом купируются лекарственными средствами. Подвижность сильно ограничена.
  4. Поражено 100% костной ткани. Некроз распространяется на голень. Суставной хрящ расслаивается, формируются остеофиты (остроконечные костные разрастания). Требуется хирургическое удаление омертвевших участков.

По уровню поражения процесс условно подразделяется на следующие виды:

  • Локализованный некроз (поверхностное поражение).
  • Глубокий некроз (поражены глубокие слои).
  • Полный некроз (омертвение всех слоёв).

Подобное разделение на стадии и виды позволяет врачу установить точный диагноз и выбрать правильное направление в терапии. Именно от определения вида и стадии напрямую зависит успешность проводимого лечения.

Остеоартроз голеностопного сустава: 1-2 степени

Асептический некроз таранной кости является очень серьезным заболеванием, которое в зависимости от стадии своего развития может привести к серьезным и порой непоправимым осложнениям.

В зависимости от уровня поражения некроз подразделяется на формы:

  • полный некроз – суть данного заболевания заключается в том, что происходит полное или частичное омертвление кости;
  • глубокий некроз – характеризуется тем, что происходит полное омертвление глубинных слоев тканей;
  • локализационный некроз – особенностью данной стадии является то, что происходит поверхностное повреждение, при котором некротизируется внешняя поверхность кости.

Помимо всего прочего, при обращении человека в медицинское учреждение с признаками некроза при постановке точного диагноза заболевание классифицируется, и определятся по четырем стадиям, каждая из которых имеет свои особенности:

  1. Первая стадия – характеризуется тем, что болевые ощущения проявляются периодически и заболевание не оказывает влияние на двигательные функции. Поражение кости в данном случае происходит только на десять процентов. Продолжительность данной стадии составляет около шести месяцев.
  2. Вторая стадия – у человека появляются сильные болевые ощущения, вследствие чего ограничивается подвижность и на кости наблюдается появление трещин. Данная стадия, как и первая, имеет продолжительность около шести месяцев.
  3. Третья стадия – боли проявляются сильно и постоянно, что способствует уменьшению подвижности, а поражение ткани кости диагностируется приблизительно на пятьдесят процентов. Продолжительность этой стадии составляет около 2, 5 лет, в отдельных случаях переход болезни в четвертую стадию может произойти уже через полтора года.
  4. Четвертая стадия – характеризуется полным разрушением тканей и омертвлением кости. Длительность четвертой стадии от шести месяцев и более.

Из всего сказанного выше можно сделать вывод и определить важность своевременной диагностики заболевания, так как даже малейшее промедление может спровоцировать стремительное развитие патологии и переход болезни в следующую стадию.

Помимо всего прочего точная продолжительность каждой стадии патологического процесса полностью зависит от возраста человека, уровня физической подготовки, а также состояния здоровья.
.

Голеностопный сустав — сложная анатомическая структура, которая по своему функциональному предназначению выдерживает большой объем нагрузки. Среди патологий опорно-двигательного аппарата, воспалительно-деструктивные нарушения нижних отделов ног занимают лидирующее место. Остеоартроз голеностопного сустава составляет 7-15% всех выявленных случаев повреждения этой части скелета.

Симптомы

  • боль;
  • отек;
  • нарушение функции;
  • выраженная внешняя деформация (лишь при переломо-вывихах).

Диагностические способы, применяемые травматологами:

  • рентгенография голеностопного сустава и стопы в двух проекциях;
  • компьютерная томография.

Основными признаками развивающегося некроза являются:

  • Боли в области лодыжки.
  • Отёк.
  • Ограничение подвижности.
  • Хромота.

Развитие состояния стремительное. В течение нескольких дней происходит полное омертвение кости. Интенсивность признаков зависит от скорости прогрессирования болезни.

Симптоматика асептического некроза имеет определённые сходства с артрозом голеностопного сустава. Различаются эти состояния по скорости развития. Для развития некрозу достаточно 2-3 дней. Болезнь быстро прогрессирует, и достигает своего пика на 4-5 день. И если артроз в большинстве случаев является возрастным заболеванием, то некроз таранной кости поражает людей в возрасте 20-45 лет.

Диагностика

Как показывает практика, любую болезнь требуется, как можно раньше диагностировать, так как от этого полностью зависит результат выздоровления. Что касается асептического некроза, то для того чтобы спасти сустав без оперативного вмешательства необходимо обратиться как можно раньше в медицинское учреждение и выполнять все рекомендации своего лечащего врача.

Заподозрить асептический некроз голеностопного сустава можно при внешнем осмотре пациента и расспросе о беспокоящих его жалобах. Для подтверждения диагноза рекомендуется провести рентгенографию стопы, которая поможет визуализировать структуру костных тканей.

Также пациенту показано выполнение магнитно-резонансной и компьютерной томографии, при помощи которых в области блока таранной кости обнаруживается очаг размозжения. Выполнение биопсии с гистологическим исследованием помогает обнаружить некротизированные ткани и отсутствие бактериального или вирусного агента.

Пациенту рекомендуется сдать общий анализ крови и мочи.

Лечение асептического некроза голеностопного сустава заключается в проведении операции по устранению омертвевших тканей. После этого проводится хондропластика, помогающая восстановить нормальную амплитуду движений стопы.

Читать еще:  Наложение гипсовых повязок

При ее выполнении таранная кость удаляется. Кроме этого, используются различные препараты, оказывающие противовоспалительное и анальгетическое действие, а также способствующие восстановлению тканей, в которых наблюдались гипоксические явления.

С этой целью применяют ингибиторы костной резорбции, нестероидные противовоспалительные средства, гормоны. А также препараты, увеличивающие кислородное насыщение тканей и хондропротекторы.

При неэффективном или несвоевременном лечении проводится ампутация стопы, чтобы предотвратить генерализацию инфекции.

Важным аспектом является питание больных, ведь некроз чаще развивается у ослабленных людей с плохим иммунитетом. Поэтому очень важным является наличие в пище кальция, Омега-3 кислот, фосфора и магния. После того как была проведена операция, пациенту требуется длительный период реабилитации. Он состоит из комплекса физиопроцедур, массажа и лечебной гимнастики.

Лечение

Для того чтобы избавиться от такого заболевания как асептический некроз требуется запастись терпением, так как этот процесс очень длительный и сложный. В зависимости от стадии развития патологии доктор подберет наиболее результативный метод терапии, который может быть как консервативным, так и хирургическим, все будет полностью зависеть от того в какой форме и стадии диагностировано заболевание.

Что касается консервативной терапии, то она заключается в следующем:

  • поврежденную конечность требуется полностью освободить от физической нагрузки;
  • доктором подбираются определенные лекарственные препараты, в основном это Диклофенак, Ксефокам, Мидокалм, Хондрогард, Трентал, Фосамакс, Мильгамма. Все эти лекарственные препараты составляют комплекс терапии, которая также должна быть дополненная физиотерапевтическими процедурами;
  • назначается ЛФК;
  • массаж ;
  • рекомендуется носить только ортопедическую обувь, а также использовать определенные приспособления, которые позволяют нормально распределить нагрузку на стопу.

Как показывает практика, с помощью консервативного лечения практически невозможно полностью избавиться от заболевания, только лишь притормозить ее развитие и прогрессирование. Полностью избавиться от такой патологии можно только с помощью хирургического вмешательства.

Способов проведения операции в настоящее время множество, а выбрать наиболее оптимальный может только лечащий врач, основываясь на выраженности патологии, стадии ее развития, а также наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Независимо от того какой способ лечения выбран обязательно следует придерживаться правильного и сбалансированного питания, так как именно таким образом можно нормализовать метаболизм и восполнить запасы полезных веществ в организме.

После лечения пациенту обязательно следует пройти курс реабилитации. Это требуется прежде всего для того чтобы закрепить результат проведенного лечения.

В этот период, так же как и во время лечения требуется соблюдать совершенно все рекомендации своего доктора, так как от этого полностью зависит конечный результат. После лечения пациенту следует носить только правильную обувь, а также ортопедические стельки, также посещать сеансы массажа и выполнять определенные физические упражнения.

Помимо всего прочего пациент должен полностью отказаться от вредных привычек и вести здоровый, а также активный образ жизни.

Терапия асептического некроза подразумевает как хирургическое лечение, так и медикаментозное. Выбор зависит от стадии заболевания.

Применение оперативного вмешательства оправдано на 3-4 стадии, когда препаратами не удаётся наладить кровообращение в голеностопе и замедлить разрушительный процесс.

На 1-2 стадии есть шанс справиться с проблемой при помощи комплекса лекарственных средств. Назначить лечение может только врач, с учётом сопутствующих заболеваний и особенностей организма больного.

Асептический некроз – это омертвение субхондрального участка костной ткани с дальнейшим разрушением. Данный участок имеет хорошую иннервацию и кровоснабжение, это и является причиной его частого поражения. Чаще всего заболеванию подвержен тазобедренный сустав, а именно – головка бедренной кости. Обычно болезни подвержены мужчины среднего и молодого возраста.

  • Причины развития заболевания
  • Как определить асептический некроз?
    • Симптомы асептического некроза
    • Диагностика асептического некроза
  • Лечение асептического некроза
  • Консервативное лечение асептического некроза
    • Ортопедический режим
    • Медикаментозная терапия
    • Физиотерапия
    • Лечебная физкультура
  • Хирургическое вмешательство

Болезнь почти всегда приводит к тяжелой и стойкой инвалидности. Именно по этой причине необходимо вовремя определить и начать полноценное лечение асептического некроза.

Причины развития заболевания

Как ясно из самого названия, в отличие от септического некроза кости, в процессе патологии инфекционный агент не участвует. Основной причиной развития асептического некроза головки тазобедренной кости (АНГБК) является неправильное кровообращение на этом участке. Эти нарушения могут появиться в результате:

  • Использования стероидных гормонов, к примеру, кортикостероидов на протяжении долгого времени.
  • Наличия различных заболеваний, к примеру, серповидноклеточной анемии.
  • Травмы (перелом, ушиб и т.д.) тазобедренного сустава.
  • Воздействия ионизирующей радиации.
  • Частого и длительного употребления спиртного.

Также есть теория наследственной расположенности к появлению данного патологического процесса. В основе данной теории находятся врожденные нарушения метаболизма (обменных процессов) костной ткани, которые могут создавать в ней нарушения кровообращения.

Потому под воздействием определенных провоцирующих факторов (к примеру, микротравмы, переохлаждения и т. д.) асептический некроз бедренного сустава может появляться и у детей.

Как определить асептический некроз?

Как правило, болезни подвержены оба тазобедренных сустава. Даже когда в самом начале происходит односторонний патологический процесс, то практически в 95% случаев, в течение нескольких лет, поражению подвержен и второй сустав.

Некроз головки тазобедренного сустава: лечение и последствия

В тридцати процентах случаев перелом таранной кости заканчивается инвалидизацией.

Чтобы не было неприятностей с восстановлением функции кости, в течение послеоперационного периода (три-четыре месяца) не рекомендуется давать на ногу полноценную нагрузку. Обязательны регулярные осмотры доктором, контроль при помощи рентгенографии.

Неприятности с кровоснабжением костной ткани смогут появиться по причине повреждения сосудов, неправильного либо несвоевременно проведенного лечения, сдавливания сосудов посттравматическим отеком либо смещенными отломками. В следствии начинается некроз таранной кости.

Асептический некроз таранной кости: стадии, симптомы и лечение

Стопа человека имеет 26 костей и состоит из трёх отделов: предплюсна, плюсна, пальцы.

Таранная кость (lat. talus. astragalus), является второй по величине костью предплюсны. Она соединяет голеностопный сустав с большеберцовой и малоберцовой костями. Функциональность кости заключается в сгибании, разгибании, отведении и привидении стопы. Именно эта кость берёт на себя основную нагрузку при беге.

Кость имеет сложную форму, состоящую из нескольких частей (головка, блок, задний отросток). Нижняя часть таранной кости соединяется с пяточной костью, а передняя с ладьевидной. Благодаря всем этим сочленениям она равномерно переносит вес тела на всю стопу. Таранная кость, является единственной костью в организме человека, которая на 60% покрыта суставным хрящом.

Что такое асептический некроз?

Асептический (аваскулярный) некроз, представляет собой омертвение костной ткани в результате нарушения кровоснабжения. Асептическим он называется, потому что развивается без присоединения инфекционных агентов. По сути, этот процесс является инфарктом кости.

Чем это опасно?

Развитие асептического некроза сопряжено со значительными опасностями для здоровья человека. При отсутствии своевременного и грамотного лечения некроз полностью разрушит кость и приведёт к инвалидизации человека.

Причины возникновения

Возникновение некроза провоцируется стойким нарушением кровоснабжения в голеностопном суставе. Развитие подобного состояния возможно под воздействием следующих факторов:

  • Перелом.
  • Лишний вес.
  • Спортивные нагрузки.
  • Альпинизм, дайвинг (перепады атмосферного давления).
  • Длительное применение глюкокортикоидов.
  • Сахарный диабет.
  • Некоторые виды анемии.
  • Системная волчанка.
  • Химиотерапия.
  • Злоупотребление алкоголем.

Перелом таранной кости может возникать вследствии падения человека, прямого удара, резкого разгибания стопы, а также в результате падения на стопу тяжёлого предмета.

Классификация

В развитии асептического некроза выделяют 4 стадии:

  1. Поражение затрагивает не меньше 10% костной ткани. Болевые ощущения отсутствуют.
  2. Поражение проявляется развитием склеротических образований и кист. В костях могут образовываться трещины. Человек испытывает сильные боли. Подвижность ограничена.
  3. Поражено не менее 30-50% кости. Интенсивные боли с трудом купируются лекарственными средствами. Подвижность сильно ограничена.
  4. Поражено 100% костной ткани. Некроз распространяется на голень. Суставной хрящ расслаивается, формируются остеофиты (остроконечные костные разрастания). Требуется хирургическое удаление омертвевших участков.

По уровню поражения процесс условно подразделяется на следующие виды:

  • Локализованный некроз (поверхностное поражение).
  • Глубокий некроз (поражены глубокие слои).
  • Полный некроз (омертвение всех слоёв).

Подобное разделение на стадии и виды позволяет врачу установить точный диагноз и выбрать правильное направление в терапии. Именно от определения вида и стадии напрямую зависит успешность проводимого лечения.

Симптомы

Основными признаками развивающегося некроза являются:

  • Боли в области лодыжки.
  • Отёк.
  • Ограничение подвижности.
  • Хромота.

Развитие состояния стремительное. В течение нескольких дней происходит полное омертвение кости. Интенсивность признаков зависит от скорости прогрессирования болезни.

Симптоматика асептического некроза имеет определённые сходства с артрозом голеностопного сустава. Различаются эти состояния по скорости развития. Для развития некрозу достаточно 2-3 дней. Болезнь быстро прогрессирует, и достигает своего пика на 4-5 день. И если артроз в большинстве случаев является возрастным заболеванием, то некроз таранной кости поражает людей в возрасте 20-45 лет.

Диагностика

При возникновении болей в области лодыжки нужно как можно скорее обратиться к врачу. Он проведёт осмотр поражённого участка, прощупает его. Для постановки точного диагноза также понадобится назначение аппаратного исследования:

К сожалению, рентгенография не способна выявлять некроз на 1 стадии. Рентгеновские снимки хорошо визуализируют лишь переломы и смещения. Определить с их помощью разрушение кости можно только на 2 или 3 стадии, когда отчётливо будет видна костная поверхность и деформации под воздействием омертвения. Именно поэтому при подозрении на некроз рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии.

В случае, когда некроз развивается без предварительной травмы, необходимо выявить провоцирующее его заболевание. Для этого назначается комплекс дополнительных исследований. Возможно понадобится консультация невролога, эндокринолога, сосудистого хирурга. При выявлении причин провоцирующих нарушение кровоснабжения проводится соответствующее лечение с целью их устранения.

Затягивать посещение к врачу не стоит. Промедление грозит развитием обширного некроза мягких тканей.

Лечение

Терапия асептического некроза подразумевает как хирургическое лечение, так и медикаментозное. Выбор зависит от стадии заболевания.

Применение оперативного вмешательства оправдано на 3-4 стадии, когда препаратами не удаётся наладить кровообращение в голеностопе и замедлить разрушительный процесс.

Стандартный план терапии включает в себя приём следующих препаратов:

  • Вазодилататоры (Трентал, Курантил).
  • Регуляторы обмена кальция.
  • Витамин D (Кальций D3 Никомед).
  • Витамины группы B (Мильгамма).
  • НПВС (Ксефокам).
  • Миорелаксанты (Мидокалм).
  • Хондропротекторы.

Данный список не является конечным, и может пополняться другими лекарственными средствами в зависимости от ситуации.

Наименование препаратаДозировка, мгКол-во приёмов в день
Трентал100-4002-3
Курантил75-2253-6
Кальций D3 Никомед5002-3
Мильгамма1003
Ксефокам4-82-3
Мидокалм50-1503

Реабилитационный период включает в себя проведение сеансов лечебного массажа, ношение ортезов и ортопедической обуви.

Своевременная терапия и грамотная реабилитация залог успеха в борьбе с этим тяжёлым заболеванием.

Читать еще:  Лфк для ребенка

Асептический некроз голеностопа

Такой патологический процесс, как асептический некроз таранной кости возникает вследствие нарушения кровоснабжения или сильных травм, например, переломов. Патологию относят к дегенеративно-дистрофическим видам. Это заболевание достаточно трудно поддается лечению и нередко может привести к необратимым последствиям.

Этиология и патогенез

Таранная кость является составляющей частью голеностопного сустава. Она состоит с таких элементов: головки, блока и заднего отростка. На блоке кости по всей поверхности расположены хрящи, которые выполняют амортизирующую функцию. Из-за анатомического расположения, к ней не прикрепляются сухожилия или мышцы. По этой причине процесс питания кости осуществляется только сосудистой системой, и отсутствие коллатеральных движений существенно увеличивает развитие патогенных процессов. Асептический некроз в большинстве случаев формируется вследствие сильных повреждений. Если при этом пострадал связочный аппарат и произошел вывих лодыжки, избежать образования такой патологии практически невозможно. Причины, которые влияют на развитие некроза:

  • алкоголизм;
  • гормональная терапия;
  • резкие скачки артериального давления;
  • физическое переутомление;
  • хирургические вмешательства.

Остеонекроз имеет 4 степени. На I изменяется структура костной ткани несущественно. На II стадии проявляются маленькие трещины по всей поверхности головки кости. При III степени страдает вертлужная впадина и происходит атрофирование мышечной и хрящевой ткани. На IV активно развивается некротический процесс.

Симптомы асептического некроза голеностопного сустава

Аваскулярный некроз на ранней стадии практически не проявляет никакой симптоматики. После перелома голеностопа врачи определяют риск развития болезни благодаря тестовому методу Hawkins. Его суть заключается в исследовании рентгенограммы, которую сделали в прямой проекции сустава. На ней должна отображаться полоска просветления в субхондральной зоне. Ее наличие свидетельствует о том, что кровоснабжение в таранной кости сохранено и риск развития некроза небольшой. Признаки некротических изменений в суставе:

  • болевые симптомы проявляются постепенно;
  • хромота;
  • отечность;
  • ограниченная двигательная активность сустава.

Вернуться к оглавлению

Методы диагностики

Остеонекроз тяжело диагностировать на первой стадии образования, особенно методом рентгенографии. Поэтому лечащий врач собирает подробный анамнез пациента, проводит тактильный и визуальный осмотр. Далее назначаются такие виды исследований:

  • Компьютерная томография. Позволяет увидеть все изменения в костной и сосудистой структуре.
  • Гистологические исследования. Выявляет омертвение эндотелиальных клеток капилляров и липоцитов.
  • Рентгенограмма. Информативна только на поздних степенях разрушения. Просматривается фрагментация тела кости.
  • МРТ. Показывает патологические видоизменения, которые происходят у всех суставных частей.

Вернуться к оглавлению

Лечение и операция

Лечение некроза может быть консервативным или хирургическим. Консервативная терапия включает в себя прием медикаментов и применение физиотерапевтических процедур. Как вспомогательную меру нередко используют и народную медицину. Чтобы эффект от лечения некроза был максимальный, нужно носить бандаж на поврежденном суставе. Некоторые медики придерживаются мнения, что остановить некротический процесс с помощью медикаментов практически невозможно. Полностью избавится от заболевания помогут только операции. Есть несколько видов хирургических вмешательств:

  • Хондропластика. Операция, во время которой заменяют пораженные участки на здоровую костную ткань.
  • Туннелизация кости. С помощью сверла делается дырка в костной структуре и вводится гранулированный сульфат кальция, который замещает дефектную область.
  • Операция, во время которой полностью удаляется пораженная кость.

Вернуться к оглавлению

Препараты

Лечение медикаментами — неотъемлемая часть терапии при асептическом некрозе. Она направлена на замедление развития некротических процессов и на восстановления кровообращения. Дозировки и курс может назначать только врач в индивидуальном порядке. При асептических некрозах назначают такие препараты:

  • Ингибиторы костной резорбции — «Фосамакс».
  • НПВС — «Аркоксиа».
  • Гормональные препараты — «Миакальцик».
  • Медикаменты для сосудистой системы — «Дипиридамол».
  • Хондропротекторы — «Терафлекс».

Вернуться к оглавлению

Питание при асептическом некрозе

Люди, у которых развиваются наркозные процессы, должны правильно питаться. Желательно удержаться от употребления жирных сортов мяса, яичных желтков и пищи, которая содержит искусственные масла, например, маргарин. А также запрещено курить. Есть продукты содержащие вещества, способные замедлить воспаление и разрушение костной ткани. К таким веществам можно отнести:

  • Омега-3, содержится в скумбрии и льняном масле.
  • Кальций присутствует в кисломолочных продуктах и зернах пшеницы.
  • Фосфора много в яблоках, огурцах, арахисе.
  • Магнием богаты тыква, отруби, гречка.

Вернуться к оглавлению

Народная медицина

Лечение голеностопа нетрадиционными способами может быть только дополнением к основной терапии. Перед началом применения желательно проконсультироваться с врачом. Рецепты народной медицины помогут снять болевой синдром и улучшат кровообращение. Инструкция к приготовлению:

  1. Взять 59 г высушенного сабельника и залить 0,5 литра водки.
  2. Настойка должна настояться 30 дней в холодном и темном месте.
  3. Применять внутренне по 30 капель 1 раз вдень и втирать в больной сустав.

Вернуться к оглавлению

Восстановление

Реабилитационный период после оперативного вмешательства довольно длинный — около 6 месяцев. В этот период пациент ощущает дискомфорт в оперированном участке и слабость в мышцах. Для того чтобы вернуться к нормальной жизни, необходимо пройти курс лечебной гимнастики. Ее может назначить только специалист в этой сфере. А также дополнительно назначают электростимуляцию мышц и массаж.

Асептический некроз голеностопа

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ

  • Главная
  • Травматология
  • АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТАРАННОЙ КОСТИ (current)

Таранная кость – это одна из костей стопы, которая формирует нижний отдел голеностопного сустава. Основной ее функцией является передача массы тела на поверхность стопы: ладьевидную, пяточную и кубовидную кости. Таранную кость можно поделить на три части: блок, головку и задний отросток. Таранная кость покрыта суставным хрящом.

Асептический некроз («аваскулярный остеонекроз») — тяжелое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, которое сопровождается процессом омертвения тканей. Такой некроз называют еще ишемическим, т.к. он возникает из-за недостаточности кровоснабжения. А поскольку омертвение происходит без участия микроорганизмов, используется термин «асептический». Очаговый инфаркт кости может быть вторичным или идиопатическим, т.е. возникающим по неустановленной причине. Чаще всего данная патология развивается при переломе таранной кости, расположенной между большеберцовой и пяточной костями стопы.

Асептический некроз таранной кости (отделившийся фрагмент хряща)

Приблизительно у 25 % больных точно установить причину асептического некроза таранной кости не удается. А из выявленных причин называют следующие:

  • злоупотребление спиртными напитками;
  • длительный прием некоторых гормональных препаратов (преднизолон, метипред и т.д.);
  • разные травмы голеностопного сустава;
  • подверженность резким перепадам давления (например, у дайверов);
  • чрезмерные нагрузки на сустав (физические или лишний вес);
  • некоторые виды медицинских процедур (химиотерапия, лучевая терапия, диализ, трансплантация органов).

Сейчас уже установлено, что только сочетание нескольких причин может спровоцировать это заболевание. Увеличивают риск развития остеонекроза такие хронические болезни, как диабет, болезнь Гоше, волчанка, серповидно-клеточная анемия. Некроз может начаться на фоне сильной усталости или нервного напряжения.

Стадии асептического некроза таранной кости

Боль, хромота, а со временем, нарушение функции сустава (ограничение движений) позволяют предположить наличие остеонекроза. Усиление боли при асептическом некрозе происходит постепенно, но большинство заболевших хорошо помнят, когда она появилась впервые.

Чтобы диагностировать асептический некроз и выяснить стадию заболевания, применяют разные методы:

Но рентгенологическое исследование на ранних стадиях остеонекроза не позволяет увидеть никакой патологии. Именно поэтому обязательными считаются магнитно-резонансная или компьютерная томографии, которые позволяют выявить эту болезнь в любой стадии практически со стопроцентной точностью.

МРТ и рентгенограмма при асептическом некрозе таранной кости

Методы лечения асептического некроза разделяют на консервативные и оперативные. С помощью консервативного лечения можно замедлить прогрессирование болезни, оно предполагает:

снятие болей и уменьшение воспаления с помощью приема нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов;

применение сосудорасширяющих препаратов для ликвидации застоя кровообращения и препаратов, которые стимулируют восстановление костной ткани , а также, препаратов для реперфузии зоны некроза (илопрост) ;

назначение лечебной физкультуры и массажа для усиления сократительной функции мышц;

применение различных физиотерапевтических процедур , ударно-волновая терапия ;

использование ортопедических стелек для нормального распределения нагрузки на стопу

К сожалению, остановить развитие остеонекроза, даже выявленного на самых ранних стадиях, невозможно. Сегодня не существует лекарственных препаратов и медицинских приборов, способных положительно влиять на течение болезни. Операция является единственным способом значительно облегчить состояние больного.

При поражении таранной кости проводят следующие виды операций:

Хондропластика (замещение пораженного участка фрагментом, взятым из бедренной кости или искусственными материалами)


Туннелизации (просверливание пораженного участка).


В запущенных случаях может выполнятся операция удаления таранной кости

Решение о том, какая операция необходима, принимается лечащим врачом с согласия пациента.

Важно не терпеть боль и надеяться на то, что она пройдет, а своевременно обращаться к доктору. И тогда будет возможность быстро восстановить функции сустава

Артроскопия голеностопного сустава

Артроскопия- это высокоинформативный метод, одним из преимуществ которого является особенностью которого является высокая точность при проведении операции.

Артроскопия является прекрасной альтернативой обычной операции с широким доступом, которая до сих пор популярна в нашей стране и часто используется в практике. Главными преимуществами методики является ее малая инвазивность, благодаря которой восстановительный период проходит в более быстрые сроки.

Важно отметить, что при артроскопии значительно снижается риск послеоперационных осложнений, связанных присоединением хирургической инфекции (менее 1% от всех артроскопических операций). Еще один плюс артроскопических операций – отсутствие широкого послеоперационного рубца, который неизбежен при обычной операции на суставе, операцию удается выполнить через небольшие (несколько миллиметров) разрезы-проколы, которые быстро заживают и во многих случаях вообще не оставляют следов

Еще один плюс артроскопических операций – отсутствие широкого послеоперационного рубца, который неизбежен при обычной операции на суставе, операцию удается выполнить через небольшие (несколько миллиметров) разрезы-проколы, которые быстро заживают и во многих случаях вообще не оставляют следов.

Причиной боли в голеностопном суставе и стопе могут быть: переломы костей, образующих сустав, повреждение связок, «импиджмент-синдром» голеностолпного сустава, «пяточная шпора», ахиллобурсит, деформирующий артроз, асептический некроз таранной кости, синовит, свободные внутрисуставные тела («суставные мыши»). Точную причину болей установит врач после осмотра, проведения дополнительного обследования (рентгенография, МРТ, КТ). После установленного диагноза доктор назначит Вам лечение, которое может быть консервативным (медикаментозным, физиотерапевтическим, лечебная физкультура) или же оперативным, в большинстве случаев выполняющимся артроскопически (рис 24).

Рис. 25. Артроскопия голеностопного сустава.

При «импиджмент- синдроме», деформирующем артрозе, асептическом некрозе таранной кости выполняют артроскопию голеностопного сустава: через два, иногда три прокола длиной по 1,0 см. выполняют ревизию сустава, удаляют внутрисуставные тела, рассекают рубцы, обрабатывают участки неровностей на хряще (хондропатия), устраняют причину «импиджмента», проводят обработку участка асептического некроза таранной кости.

Рис. 26 Плантарный фасцит («Пяточная шпора»)

Лечение пяточной шпоры в большинстве случаев консервативное (физиотерапевтическое, противовоспалительное, иногда рентгенологическое), которое наряду с рационально выбранными ортопедическими стельками приносит длительный положительный эффект. Однако, очень редко, купировать болевой синдром консервативными методами не удается. В этом случае выполняется эндоскопическое вмешательство.

Рис. 27 Ахиллобурсит

«Ахиллобурсит» — воспаление, поражающее синовальную сумку ахиллова сухожилия. Причина появления ахиллобурсита может связана с повреждением синовиальной сумки неудобной обувью, чрезмерной физической нагрузкой, а также гематогенным или лимфогенным инфицированием.

Читать еще:  Лечебная физкультура при артрозе коленного сустава упражнения правила их выполнения

Лечение в большинстве случаев консервативное (физиотерапевтические воздействия (противовоспалительные препараты, ЛФК). При стойком болевом синдроме и отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют эндоскопическое иссечение слизистой сумки. В любом случае при выборе способа лечения необходима консультация врача.

Данной проблемой занимается 3 травматологическое отделение, доктор Сливков К.А.

Copyright Центр травматологии и ортопедии

ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. ак. Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации»

2 Стадии развития

Асептический некроз таранной кости является очень серьезным заболеванием, которое в зависимости от стадии своего развития может привести к серьезным и порой непоправимым осложнениям.

В зависимости от уровня поражения некроз подразделяется на формы:

  • полный некроз – суть данного заболевания заключается в том, что происходит полное или частичное омертвление кости;
  • глубокий некроз – характеризуется тем, что происходит полное омертвление глубинных слоев тканей;
  • локализационный некроз – особенностью данной стадии является то, что происходит поверхностное повреждение, при котором некротизируется внешняя поверхность кости.

Помимо всего прочего, при обращении человека в медицинское учреждение с признаками некроза при постановке точного диагноза заболевание классифицируется, и определятся по четырем стадиям, каждая из которых имеет свои особенности:

  1. Первая стадия – характеризуется тем, что болевые ощущения проявляются периодически и заболевание не оказывает влияние на двигательные функции. Поражение кости в данном случае происходит только на десять процентов. Продолжительность данной стадии составляет около шести месяцев.
  2. Вторая стадия – у человека появляются сильные болевые ощущения, вследствие чего ограничивается подвижность и на кости наблюдается появление трещин. Данная стадия, как и первая, имеет продолжительность около шести месяцев.
  3. Третья стадия – боли проявляются сильно и постоянно, что способствует уменьшению подвижности, а поражение ткани кости диагностируется приблизительно на пятьдесят процентов. Продолжительность этой стадии составляет около 2, 5 лет, в отдельных случаях переход болезни в четвертую стадию может произойти уже через полтора года.
  4. Четвертая стадия – характеризуется полным разрушением тканей и омертвлением кости. Длительность четвертой стадии от шести месяцев и более.

Регулярные боли в ногах снижают качество жизни

Какое лечение и реабилитацию выбрать при полиартрозе

Судя по картине МРТ, эти нарушения являются результатом такого заболевания как полиартроз, т.е. артроз нескольких суставов опорно-двигательной системы, с преимущественным поражением суставов нижних конечностей. Кистовидные перестройки свидетельствуют об избыточной нагрузке на эти сочленения, нарушения кровоснабжения в них. Полиартроз полностью победить невозможно, это довольно стойкий процесс, но вполне возможно добиваться длительных ремиссий, т.е. отсутствия обострений, и замедлить или остановить прогрессирование заболевания. Артроз таких стадий может давать разнообразные клинические проявления — боли (постоянные или после нагрузок), ограничение подвижности в сочленениях, хромоту. Может и не быть каких-либо постоянных жалоб, особенно вне физических нагрузок. Но, в любом случае, данные изменения со стороны суставов нужно подвергать лечению. Оно должно быть комплексным, т.е. включать определенный набор процедур, выполняемых в один день в течение всего курса. Это физиолечение, массаж нижних конечностей, различного рода разгрузки суставов, лечебная физкультура, лекарственные блокады околосуставно и внутрисуставно, прием хондропротекторов, при обострении — противовоспалительных препаратов. Лечиться следует в дневном или круглосуточном стационаре ортопедического профиля. Вне обострения или через 2-3 месяца после него хороший эффект может оказать санаторно-курортное лечение в санаториях, специализирующихся на болезнях опорно-двигательного аппарата. Проводить лечебные мероприятия следует регулярно, обычно один-два раза в год. Пациент с артрозом должен избегать ударных физических нагрузок, подъема тяжестей. При неэффективности консервативной терапии врач ортопед решает вопрос о целесообразности оперативного вмешательства – ревизионной артроскопии, либо замены сустава эндопротезом.

Лечение суставов

Сайт про суставы

Некроз таранной кости голеностопного сустава

На протяжении жизни мы сталкиваемся с серьезными угрозами собственному здоровью. Асептический некроз считают наиболее вероятным следствием переломов и нарушенного кровоснабжения таранной кости. Вылечить болезнь нелегко: по статистике неутешительные результаты лечения – не редкость.

Асептический некроз таранной кости называют «аваскулярным остеонекрозом». Являясь тяжелейшим дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, он сопровождается процессами отмирания тканей. Этот вид недуга в медицине считают «ишемическим» или «асептическим», потому что он проявляется по причине недостаточности циркуляции крови в организме.

Анатомия таранной кости

Таранная кость находится в стопе и формирует низ голеностопного сустава. Главной ее функциональной особенностью выступает передача веса тела на поврежденную стопу, а именно лодыжку, пятку, кубовидную кость. Последняя делится на несколько частиц – подтаранный блок, задний отросток и головку – и покрывается суставным хрящиком приблизительно на 60%.

К рассматриваемой кости не прикрепляются ни сухожилия, ни мышечные массы. Процесс движения крови в организме осуществляется благодаря сосудам, частично входящим в кость. Из-за маленького диаметра питающихся сосудов и дефицита так называемых «коллатеральных» движений крови в организме по кровеносным сосудам повышается риск развития заболевания. Основной фактор – поражения костной ткани. Травма может быть получена по разным причинам (из-за физических нагрузок, по случайности и др.).

Причины возникновения и стадии развития

Посттравматическая форма заболевания формируется сразу после перелома шейки таранной кости. Вывернутая лодыжка — это опасно, но переломовывихи с повреждением связочного аппарата – намного критичнее: при таком исходе некроз формируется в 99% случаев. Есть и другие факторы:

  • частое употребление алкоголя;
  • долгий прием мощных гормональных медикаментов («Метипред» и др.);
  • склонность к резким перепадам давления (к примеру, у дайверов);
  • сложные занятия (физ. нагрузка в фитнес зале).

Причина также может крыться в применяемых медицинских процедурах: сложнейших хирургических операциях (трансплантация органов), диализе, химической или лучевой терапии.

Эксперты утверждают, что асептического некроза таранной кости голеностопного сустава не удается обнаружить примерно у 25% пациентов. Единичный фактор не приведет к прогрессированию болезни. На это способна лишь их совокупность , куда входит и сильнейшее утомление или нервное перенапряжение.

Есть несколько стадий прогрессирования патологии. На первичной структура костной ткани изменена незначительно: тазобедренный суставный участок полноценно функционирует, а боли отмечают периодически. На второй добавляется появление трещинок на головке рассматриваемого сустава. Для этого этапа характерна постоянная боль, ограниченность в движениях.

На третьей стадии человек не может двигаться из-за сильной боли. Отмечается вертлужная впадина, на фоне которой происходит атрофия мышц бедер и ягодиц, разрушается хрящ.

Четвертая стадия – самая опасная: помимо ограничения в движении начинается активное развитие некроза.

Симптомы заболевания

Одним из главных симптомов считают «hawkins». Если человек здоров, то благодаря прямой проекции на специальном медицинском оборудовании, позволяющем делать «рентгенограмму» голеностопного сустава, можно увидеть просветленную полоску в субхондраном участке. Это означает, что кровоток в таранной кости полностью сохранен. Но если процесс усилен, то резорбция костной ткани не будет сформирована должным образом, что указывает на начало развития остеопении. Симптом «hawkins» проявляет себя примерно на 6-8 неделе после травмирования.

Иные симптомы отмечаются болью, хромотой, нарушением функциональности сустава (ограничение подвижности). Эти особенности свидетельствуют непосредственно о заболевании. Боль локализуется в паху, спереди на поверхности бедра либо на внутренней поверхности сустава. Также происходит атрофия в мягких тканях.

Диагностика

Для диагностирования заболеваний коленного сустава, головки бедра или стопы применяют медицинские методы обследования, позволяющие определить недуг и этап его прогрессирования. Среди главных:

  • КТ (компьютерная томография);
  • рентгенография;
  • сканирование хрящей и костей.

Диагностика должна осуществляться на первичной стадии остеонекроза (появившегося вследствие перелома, ушиба и т.п.). Болезнь удается выявить не всегда, но все же исследование на ранний фазе провести необходимо. КТ должна стоять на первом месте, поскольку является наиболее эффективным способом определения конкретной стадии с максимальной точностью.

Лечение

Способы лечения заболевания различны. Первый вид – консервативный, второй – оперативный. Консервативный метод помогает замедлить развитие заболевания. Он включает в себя:

  • снятие болезненных ощущений;
  • уменьшение воспалительных процессов (путем приема нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов);
  • назначение физических упражнений (лечебная гимнастика, массаж для усиления сократительного функционирования мышц);
  • применение терапевтических процедур;
  • использование специальных ортопедических предметов (укладки, служащие для профилактического воздействия контрактур, и др.).

С медицинской точки зрения, остановить прогрессирование заболевания, даже на первичном этапе, практически невозможно.

Хирургическое вмешательство не должно являться панацеей, но другого способа вылечиться полностью не существует.

При частичном и тотальном асептическом некрозе лечение зависит от стадии болезни. На самых поздних используют артродез или эндо-протезирование. Эти операции способны снять боли, устранить патологию, установить правильно стопу, чтобы она была поставлена в удобном положении по отношению к колену. Дополнительно применяют трансплантацию кости и хондропластику.

Решение о том, как лечить болезнь надлежащим образом, принимает пациент после консультации врача.

Народные средства

При рассматриваемом недуге используют и народные методы. Хоть каждый случай индивидуален, восстановить кровоснабжение в головке кости все же нужно. С помощью несложных рецептов можно избавиться и от болей:

  1. Лечебный настой сабельника для суставов. Возьмите 50 грамм сухого растения, залейте водкой (1 бутылка), плотно закройте и спрячьте на 30 дней в темное место. Принимайте внутрь каждый день по 30 капель. Смесь также можно втирать в болящие суставы.
  2. Мятная мазь для суставов. Возьмите 50 грамм мяты, столько же эвкалиптового растения и листьев алоэ. Измельчите ингредиенты. Залейте их водой, проварите на плите, пока не образуется однородная смесь. Смазывайте пораженную поверхность перед тем, как лечь спать. Процедуру проводите, пока боли полностью не уйдут.

Дополнительную помощь окажет настойка фикуса. Возьмите листья и залейте их водкой. Втирайте в пораженный участок. Помните, что народная медицина – путь к облегчению неприятных ощущений.

Диета

Существует список продуктов, которые помогают уменьшить воспаление и замедляют процессы разрушения костей и хряща: все, что богато на омега-3 – лосось, скумбрия, тунец. Добавляйте в блюда льняное масло. Не забывайте и про овощи – брокколи, сладкий перчик, зеленые и темные листья салата.

Диетологи при заболевании разрешают употреблять нежирные сорта мяса: птица, крольчатина. Полезен и белок яйца. Ограничение в питании также есть. Диету назначают индивидуально каждому пациенту в зависимости от стадии болезни и применяемого лечения.

Реабилитация

При восстановлении после операции необходимо начинать день с расслабления мышц путем проведения лечебной гимнастики (в присутствии врача-инструктора).

Комплекс физических нагрузок подбирают индивидуально каждому пациенту, который будет выполнять их в дальнейшем самостоятельно (два-три раза за день).

Чтобы восстановить мышечную выносливость, пациента отправляют заниматься на тренажерах. Постепенно больной приобретает равновесие, уверенность в себе. Процесс реабилитации длиться около 6 месяцев после операции.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector