0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения

Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения

Таким образом, мы рассмотрели ограничения в применении метода преждевременной стимуляции предсердий для определения времени синоатриального «проведения. Для того чтобы избежать угнетения синусового узла, смещения водителя ритма и других возможных явлений, Narula предложил новый метод определения времени синоатриального проведения, использующий усиленную стимуляцию предсердий . Предсердия стимулируются серией из 8 стимулов с частотой на 10 уд/мин выше основного синусового ритма. Интервал (в миллисекундах) между последним вызванным возбуждением и первым возвратным синусовым возбуждением на предсердной электрограмме определяется как суммарное время ретроградного и антероградного синоатриального проведения (рис. 6.20). С клинической точки зрения, при такой частоте стимуляции водитель ритма синусового узла, видимо, не угнетается и при анализе циклов, следующих за возвратным (А3— A 4, А4— A 5), не возникает подозрений на смещение пейсмекера. Получаемые данные воспроизводимы. Преимущество метода состоит в том, что он не требует сложного оборудования (программный стимулятор) и трудоемких расчетов для определения времени синоатриального проведения, необходимых при использовании метода преждевременной стимуляции предсердий.

Рис. 6.19. Отношение корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВСУ — по горизонтальной оси) и времени синоатриального проведения (ВСАП — по вертикальной оси).

На правом графике представлены данные контрольной группы больных без клинических признаков дисфункции синусового узла. Обратите внимание, что КВВСУ и ВСАП у всех больных находятся в нормальных пределах. На левом графике — данные больных с синусовой брадикардией, но без серьезных жалоб (треугольники) и с синусовой брадикардией с жалобами на дисфункцию сердечно-сосудистой системы (ромбы), а также данные больных с синдромом брадикардии — тахикардии и синоатриальным блоком (кружки). Наиболее аномальные величины КВВСУ и ВСАП отмечаются при синдроме брадикардии — тахикардии с синоатриальным блоком. У большинства больных с синусовой брадикардией, но без симптоматики ЦНС указанные параметры лежат в нормальных пределах 17 89].

Рис. 6.20. Определение времени синоатриального проведения (ВСАП) по новому методу, предложенному Narula . А—Д—кривые, полученные в контроле и после усиленной стимуляции при длительности цикла (ДЦ) 650 и 550 мс. Обратите внимание: периоды времени синоатриального проведения, определявшиеся после последнего вызванного возбуждения до начала следующего спонтанного синусового комплекса, практически одинаковы. ПП — правое предсердие; ПГ — пучок Гиса; П — предсердие; Отв. I — отведение I; Пр — преждевременный (предсердный комплекс); ПВ — преждевременное возбуждение .

Величины времени синоатриального проведения, полученные при непрерывной стимуляции предсердий, верифицировались в микроэлектродной лаборатории . При использовании этого метода нередко возникают те же проблемы, с которыми приходится сталкиваться при применении метода преждевременной стимуляции предсердий. Получению ошибочных результатов при обоих методах способствуют уменьшение потенциала действия синусового узла, угнетение автоматизма и смещение основного водителя ритма. Оценка ВСАП при непрерывной стимуляции предсердий осложняется еще и недостаточным захватом синусового узла, особенно при низкой частоте стимуляции ( 0,9); средняя ошибка в обоих случаях составляет приблизительно 30 %. Предварительное введение атропина и пропранолола не предотвращает сокращения длительности потенциала действия клеток синусового узла. Время антероградного проведения до начала серии вызванных возбуждений составило 30 мс, а для первого синусового цикла возврата — 10 мс, что, возможно, отражает смещение водителя ритма в направлении к пограничному гребню.и обусловливает заниженную оценку ВСАП; время антероградного проведения обычно возвращается к исходной величине через 5—10 циклов.

В клинических условиях Kang и соавт. находят хорошую корреляцию результатов обоих методов как в контроле (г = 0,80), так и на фоне вегетативной блокады (г=0,85). Кроме того, направленные изменения ВСАП после вегетативной блокады всегда одинаковы. При использовании обоих методов у 12 больных с синдромом слабости синусового узла уменьшение ВСАП наблюдалось у 8 из них, а увеличение — у 4. Авторы полагают, — что увеличение ВСАП на фоне вегетативной блокады является аномальной реакцией для больных, у которых продолжительность цикла, определяемая по окончании стимуляции или после экстрастимула, не указывает на угнетение автоматизма синусового узла. Они предполагают, что увеличение ВСАП может быть связано с собственными аномалиями синоатриального проведения, маскировавшимися ранее активностью симпатической нервной системы.

Breithardt и Seipel отмечают плохую корреляцию (г=0,45) величин ВСАП, полученных при постоянной стимуляции предсердий и с помощью преждевременных стимулов. Авторы полагают, что плохая корреляция обусловлена более сильным угнетением автоматизма синусового узла при применении метода преждевременной стимуляции предсердий. Однако Grant и соавт. считают, что подобное расхождение данных связано скорее с недостаточным проникновением возбуждения в синусовый узел и невозможностью его перезапуска при низкой частоте стимуляции; этот эффект исчезает при повышении частоты стимуляции всего на 3 уд/мин (см. выше).

Пренатальная стимуляция

Доктор Норман А. Равски, доцент медицинских наук кафедры акушерства и гинекологии Йельской Высшей медицинской школы, а также врач-ординатор университетской больницы в Нью Хейвене, рекомендует проигрывание классической музыки эмбрионам. Доктор Равски утверждает, что «внутриутробная акустическая стимуляция плода положительно влияет на исход беременности и на развитие плода». Считается, что если ребенок, находясь в утробе, слышал голоса своих родителей, он узнает их и сразу после рождения. Разговор с ребенком будет полезен не только как стимуляция, но и как еще одна возможность для отца ребенка установить с ним более тесную связь. Когда вы говорите со своим ребенком не забывайте о том, что первый шаг в овладении языковыми навыками – это усвоение интонаций. Очень важно, чтобы с ребенком говорили оба родителя. Голос матери более высок и мелодичен, к тому же ребенок слышит его постоянно. Голос отца более низкий и сильный, поэтому он легче проникает через плаценту.

Читать еще:  Методы диагностики импотенции

Как развивается ваш ребенок

Первый триместр – эмбрион начинает развиваться, начинают формироваться голова, руки и ноги, он начинает двигаться (вы этого не чувствуете); начинают развиваться отделы нервной системы, отвечающие за равновесие и ориентацию в пространстве; сердце начинает биться сильнее.
Второй триместр – голова развивается быстрее, чем остальные части тела; глаза реагируют на свет; начинают развиваться основные внутренние органы; ребенок реагирует на громкие звуки и музыку; он активно двигается, и вы уже можете это почувствовать; ребенок начинает слышать, и его способность к обучению значительно увеличивается; появляются первые признаки наличия памяти и способности реагировать на всевозможные раздражители, при этом музыка имеет успокаивающее действие, а резкие звуки – возбуждающее.
Третий триместр – нервная система ребенка полностью сформирована; мозг растет очень быстро; движения более скоординированные; мускулы лучше развиты; ребенок двигается в такт музыке; зрение сформировано, поэтому его реакция на свет становится очевидной; на девятом месяце он толкается реже, но сильнее; он продолжает расти и развиваться вплоть до рождения.

Kaк развивается мозг ребёнка

Мозг вашего ребенка начинает развиваться практически сразу после зачатия. К концу пятого месяца уже определено, сколько мозговых клеток будет иметь ребенок с рождения и до конца жизни. С этого момента меняться будет только размер и сложность уже созданных клеток и межклеточных связей. Примерно на восьмом месяце внутриутробного развития мозг вашего ребенка значительно изменится. Он станет в два раза тяжелее, и связи между мозговыми клетками станут еще более сложными. Постепенно клетки увеличиваются, обрастая невероятно сложной системой многократных межклеточных соединений, напоминающей сплетенные ветки дерева. Чем сильнее стимуляция клеток (например, с помощью классической музыки), тем сложнее система межклеточных соединений и, соответственно, тем лучше будет развит мозг.
Число мозговых клеток, имеющихся у ребенка при рождении, позволяет определить его потенциал, а уровень интеллекта в итоге определяется именно количеством межклеточных связей. Поэтому если вы будете регулярно стимулировать в дородовой период рост межклеточных связей вероятность того, что у вашего ребенка будет развитый интеллект, существенно повышается.

Результаты исследований

Исследования показали, что стимуляция чувств плода влияет на рост мозговых клеток. Если ребенка стимулировали недостаточно, количество межклеточных связей будет существенно меньше. Это подтверждают многие специалисты по проблемам развития мозга у детей. Недостаток межклеточных связей может привести к смерти мозговых клеток, особенно на восьмом месяце беременности.
К концу пятого месяца внутриутробного развития ребенок начинает слышать и обучаться, и вы сами можете определить реагирует ли он на внешние раздражители. Например, некоторым беременным женщинам приходилось раньше времени уходить с концертов классической музыки, потому что их дети начинали так сильно толкаться в такт музыке, что перенести это было абсолютно невозможно!
В ходе одного из исследований, будущим мaмам предлагали ставить детям свою любимую классическую музыку по десять минут в день, делая при этом звук чуть громче, чем звук нормального разговора. Было обнаружено, что дети тут же реагируют на изменения в окружающей среде убыстренным сердцебиением. Интересен еще тот факт, что ребенок никак не реагирует на отдельные не связанные в мелодию ноты, даже если они звучат очень громко и близко.
Другое исследование показало, что дети, которые с пятого месяца внутриутробного развития и до самого рождения по десять минут дважды в день слушали классическую музыку, развивались быстрее, начинали говорить на шесть месяцев раньше и имели более высокий интеллектуальный уровень, чем дети, которые не слушали музыку, находясь в утробе.


Некоторые женщины волнуются, что если они начнут развивать мозг плода, к моменту рождения у него будет слишком большая голова, что может вызвать проблемы при родах. На самом деле верно скорее всего обратное: пренатальная стимуляция способствует менее болезненным схваткам, более низкому числу кесаревых сечений и большему количеству родов без осложнений.

Кроме того, ребенок, которого стимулировали внутриутробно, скорее всего:
· будет более спокойным и проворным
· будет более жизнерадостным
· меньше будет плакать
· дольше сможет удерживать внимание
· будет сильнее
· сможет хорошо ориентироваться в пространстве
· раньше поднимет головку и раньше встанет
· раньше пойдет
· раньше заговорит
· будет более уверен в себе

Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения

Таким образом, мы рассмотрели ограничения в применении метода преждевременной стимуляции предсердий для определения времени синоатриального «проведения. Для того чтобы избежать угнетения синусового узла, смещения водителя ритма и других возможных явлений, Narula предложил новый метод определения времени синоатриального проведения, использующий усиленную стимуляцию предсердий [200].

Рис. 6.19. Отношение корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВСУ — по горизонтальной оси) и времени синоатриального проведения (ВСАП — по вертикальной оси).

На правом графике представлены данные контрольной группы больных без клинических признаков дисфункции синусового узла. Обратите внимание, что КВВСУ и ВСАП у всех больных находятся в нормальных пределах. На левом графике — данные больных с синусовой брадикардией, но без серьезных жалоб (треугольники) и с синусовой брадикардией с жалобами на дисфункцию сердечно-сосудистой системы (ромбы), а также данные больных с синдромом брадикардии — тахикардии и синоатриальным блоком (кружки). Наиболее аномальные величины КВВСУ и ВСАП отмечаются при синдроме брадикардии — тахикардии с синоатриальным блоком. У большинства больных с синусовой брадикардией, но без симптоматики ЦНС указанные параметры лежат в нормальных пределах 17 89].

Читать еще:  Как убрать горб на спине

Рис. 6.20. Определение времени синоатриального проведения (ВСАП) по новому методу, предложенному Narula. А—Д—кривые, полученные в контроле и после усиленной стимуляции при длительности цикла (ДЦ) 650 и 550 мс. Обратите внимание: периоды времени синоатриального проведения, определявшиеся после последнего вызванного возбуждения до начала следующего спонтанного синусового комплекса, практически одинаковы. ПП — правое предсердие; ПГ — пучок Гиса; П — предсердие; Отв. I — отведение I; Пр — преждевременный (предсердный комплекс); ПВ — преждевременное возбуждение [200].

Величины времени синоатриального проведения, полученные при непрерывной стимуляции предсердий, верифицировались в микроэлектродной лаборатории [201]. При использовании этого метода нередко возникают те же проблемы, с которыми приходится сталкиваться при применении метода преждевременной стимуляции предсердий. Получению ошибочных результатов при обоих методах способствуют уменьшение потенциала действия синусового узла, угнетение автоматизма и смещение основного водителя ритма. Оценка ВСАП при непрерывной стимуляции предсердий осложняется еще и недостаточным захватом синусового узла, особенно при низкой частоте стимуляции (

Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения

Miller и Strauss [190] отмечают, что определяемые величины времени антероградного и ретроградного проведения неравнозначны; ретроградное проведение обычно быстрее антероградного. Кроме того, ВСАП, повидимому, варьирует в зависимости от длительности спонтанного синусового цикла [192, 193]; при более низкой частоте сердечного ритма определяются меньшие значения ВСАП, чем при более высокой частоте.

Наконец, Yamaguchi и Mandel [156] недавно показали, что скорость ретроградного проведения ПВП не зависит от места стимуляции предсердия (табл. 6.1). Это может быть связано с существованием специализированных функциональных путей проведения между синусовым узлом и предсердием [194].

Несмотря на все эти проблемы, метод Strauss и соавт. [175] служит полезным дополнением других диагностических способов оценки дисфункции синусового узла. В настоящее время в принципе возможна дифференциация аномалий генераторной функции синусового узла и нарушений проведения импульсов.

Нормальные границы рассчитанного времени синоатриального проведения у больных без явного нарушения функции синусового узла, по данным разных авторов, составляют 56 ±22 мс [162], 70 ±30 мс [161], 84,5±26 мс [180], 92 ±60 мс [195], 82 ± 19,2 мс [191], 88 ±7 мс [149]. Однако у таких больных часто имеются признаки органического заболевания сердца: у некоторых из них — аномалии дистальной части проводящей системы, у многих — ишемическая болезнь сердца, у других — патология клапанной системы. Как сообщают Jordan и соавт. [160], у больных с атеросклеротическим поражением артерии синусового узла, но без клинических или электрокардиографических проявлений дисфункции синусового узла регистрируются значительно более высокие (хотя и «нормальные») значения ВСАП, чем у больных с поражением коронарных сосудов без вовлечения артерии синусового узла. Аналогичные различия в величинах ВСАП иногда обнаруживаются у больных с бессимптомной дисфункцией синусового узла, связанной с другой предшествующей патологией. Следует отметить, что прогрессирование поражения синоатриальной области до возникновения явных клинических и электрокардиографических симптомов может быть динамическим процессом, который, однако, развивается постепенно.

Таблица 6.1. Время синоатриального проведения и точки перехода при стимуляции пограничного гребня, коронарного синуса и межпредсердной перегородки Определяемый параметр Пограничный гребень Коронарный синус Межпредсердная перегородка Время ретроградного проведения, мс 19,7 ±1, 18,6±1,б 15,7+1,0++ Время антероградного проведения, мс 32,5 ± 2,6 ддд 33,5 ± 2,6 ддд 34,7 ± 2,8 ДДД* Общее время проведения, мс 52,2 ± 3, 52,1 ±4, 50,4 ±3, Оценочное время проведения, мс 57,8 ± 6, 66,4 ±10, 43,6 ± 4,8+ Точка перехода, % 83,64=1, 83,0+11, 88,7 ± 0,9++ Обозначения: SEM—среднее стандартное отклонение (даны средние значения ±SEM); N==18; ^ —достоверное отличие от данных стимуляции пограничного гребня;

Д — достоверное отличие от времени ретроградного проведения; л и ^ р

Влияние атропина на ВСАП у больных с дисфункцией синусового узла весьма вариабельно. У некоторых больных со слабым синусом введение атропина значительно уменьшает ВСАП, тогда как у других отмечается лишь минимальное его уменьшение [196, 197]. Dhingra и соавт. [198] отметили, что средние значения ВСАП до и после введения атропина у 21 больного с синдромом слабости синусового узла достоверно не отличаются от опубликованных ранее средних величин ВСАП на фоне атропина у 17 больных без признаков дисфункции синусового узла [196]. Отдельные больные с синдромом слабости синусового узла, у которых при введении атропина наблюдается значительное увеличение ВСАП, могут иметь более низкий базальный уровень парасимпатической активности и, следовательно, более низкий остаточный парасимпатический тонус после назначения аналогичных доз атропина. Иначе говоря, симпатическая активность в покое у них выше, чем у больных, не обнаруживающих уменьшения ВСАП. Наконец, у этих больных могут отсутствовать аномалии собственных электрофизиологических характеристик синоатриального проведения, и дисфункции синусового узла у них — это прежде всего проявление нарушений вегетативного контроля синоатриального проведения.

Dhingra и соавт. [198] при введении атропина больным с синдромом слабости синусового узла не находят среднего уменьшения зоны компенсации или увеличения зоны перезапуска синуса. Аналогично, атропин не оказывает влияния на интерполяцию и реакцию эхо у таких больных.

Strauss и соавт. [199] отмечают, что пропранолол (1 мг/кг) значительно увеличивает ВСАП у больных со слабым синусом. Однако этот результат можно частично объяснить влиянием пропранолола на автоматизм синусового узла.

В отсутствие лекарственной терапии у больных с синдромом слабости синусового узла и аномальной собственной частотой сердечного ритма отмечаются более высокие значения ВСАП, чем у больных со слабым синусом и нормальной собственной частотой ритма сердца. Кроме того, на фоне вегетативной блокады у больных с синдромом слабости синусового узла и нормальной собственной частотой сердечных сокращений наблюдается значительно большее увеличение ВСАП, чем у больных с аномальной собственной частотой сердечного ритма. Однако, основываясь лишь на определении собственной частоты сердечного ритма, невозможно точно идентифицировать больных с нормальным ВСАП и больных с аномальным ВСАП либо в контроле, либо на фоне полной медикаментозной вегетативной блокады. Например, у многих больных с синдромом слабости синусового узла и нормальной СЧСР наблюдается аномальное ВСАП, а больные с тем же синдромом и аномальной СЧСР часто имеют нормальное ВСАП. Таким образом, вегетативная блокада, повидимому, более целесообразна при выявлении собственной пейсмекерной дисфункции синусового узла, чем при диагностике аномалий синоатриального проведения. Однако подобное утверждение может оказаться слишком поспешным. Оценка синоатриального проведения на основании определения автоматической активности синусового узла (т. е. СЧСР) может быть неадекватной. Для констатации наличия собственных аномалий синоатриального проведения необходимо сравнение значений известного или прогнозируемого нормального собственного ВСАП и аномальной СЧСР. Таким образом, определение нормальных границ собственного ВСАП потребует тех же немалых усилий, какие пришлось приложить Jose для установления норм СЧСР в различных возрастных группах. В настоящее время нормальные значения собственного ВСАП не установлены.

Читать еще:  Как подготовиться суставы к гибкости

По данным Dhingra и соавт. [188], частота аномально увеличенного расчетного ВСАП у 418 больных без признаков дисфункции синусового узла составляет 2 %. Однако эти авторы в качестве критерия оценки аномального ВСАП использовали величину в 152 мс, т. е. значительно большую, чем у других исследователей. Следовательно, их число «ложноположительных» результатов может быть заведомо заниженным. Столь высокое предельное значение, полученное для здоровых людей, позволяет также объяснить низкую частоту аномального ВСАП у больных с подозрением на дисфункцию синусового узла (29% из 52 больных). По данным Breithardt и соавт. [189], у 45 % из 42 больных с различными проявлениями дисфункции синусового узла было зарегистрировано увеличенное ВСАП; в качестве верхней границы нормы использовалась величина в 120 мс. Используя 215 мс в качестве нормальной величины суммарного времени антероградного и ретроградного проведения, Strauss и соавт. [134] у 38 % из 16 больных с нарушением функции синусового узла обнаружили аномальное увеличение суммарного ВСАП.

Недавно Breithardt и соавт. [189] попытались выявить корреляцию между увеличением ВСАП и ВВСУ и специфическими электрокардиографическими аномалиями у больных с синдромом слабости синусового узла. У больных с асимптоматической синусовой брадикардией значения ВВСУк или ВСАП не были достоверно больше, чем в контрольной группе, тогда как у больных с симптомами были получены большие величины. У больных с синдромом брадикардии—тахикардии и (или) эпизодическим синоатриальным блоком отмечены существенно более высокие значения ВВСУ, чем в контрольной группе, хотя величины ВСАП у них не отличались от контроля. Видимо, ВВСУ является до некоторой степени более чувствительным показателем, чем ВСАП: его определение дает меньше ложноотрицательных результатов у больных с дисфункцией синусового узла (рис. 6.19). Тем не менее определение ВСАП при идентификации больных с синдромом слабости синусового узла и здоровых лиц оказалось более целесообразным, чем считалось ранее [133].

Метод непрерывной стимуляции для определения времени синоатриального проведения Таким образом, мы рассмотрели ограничения в применении метода преждевременной стимуляции предсердий для определения времени синоатриального «проведения. Для того чтобы избежать угнетения синусового узла, смещения водителя ритма и других возможных явлений, Narula предложил новый метод определения времени синоатриального проведения, использующий усиленную стимуляцию предсердий [200]. Предсердия стимулируются серией из 8 стимулов с частотой на 10 уд/мин выше основного синусового ритма. Интервал (в миллисекундах) между последним вызванным возбуждением и первым возвратным синусовым возбуждением на предсердной электрограмме определяется как суммарное время ретроградного и антероградного синоатриального проведения (рис. 6.20). С клинической точки зрения, при такой частоте стимуляции водитель ритма синусового узла, видимо, не угнетается и при анализе циклов, следующих за возвратным (А3—A4, А4—A5), не возникает подозрений на смещение пейсмекера. Получаемые данные воспроизводимы. Преимущество метода состоит в том, что он не требует сложного оборудования (программный стимулятор) и трудоемких расчетов для определения времени синоатриального проведения, необходимых при использовании метода преждевременной стимуляции предсердий.

Рис. 6.19. Отношение корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВСУ — по горизонтальной оси) и времени синоатриального проведения (ВСАП — по вертикальной оси).

На правом графике представлены данные контрольной группы больных без клинических признаков дисфункции синусового узла. Обратите внимание, что КВВСУ и ВСАП у всех больных находятся в нормальных пределах. На левом графике — данные больных с синусовой брадикардией, но без серьезных жалоб (треугольники) и с синусовой брадикардией с жалобами на дисфункцию сердечнососудистой системы (ромбы), а также данные больных с синдромом брадикардии — тахикардии и синоатриальным блоком (кружки). Наиболее аномальные величины КВВСУ и ВСАП отмечаются при синдроме брадикардии — тахикардии с синоатриальным блоком. У большинства больных с синусовой брадикардией, но без симптоматики ЦНС указанные параметры лежат в нормальных пределах 17 89].

Рис. 6.20. Определение времени синоатриального проведения (ВСАП) по новому методу, предложенному Narula. А—Д—кривые, полученные в контроле и после усиленной стимуляции при длительности цикла (ДЦ) 650 и 550 мс. Обратите внимание: периоды времени синоатриального проведения, определявшиеся после последнего вызванного возбуждения до начала следующего спонтанного синусового комплекса, практически одинаковы. ПП — правое предсердие; ПГ — пучок Гиса; П — предсердие; Отв. I — отведение I; Пр — преждевременный (предсердный комплекс); ПВ — преждевременное возбуждение [200].

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
×
×