3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Классификация острого аппендицита

Классификация острого аппендицита

Аппендицит, или острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, относится к самым распространенным хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. Он встречается в любом возрасте, нопик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетия жизни человека. Мужчины и женщины поражаются примерно с одинаковой частотой.

Несмотря на многолетние и всесторонние исследования, причина острого аппендицита окончательно не установлена. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

Инфекционная теория. Разнообразная микробная флора всегда содержится в червеобразном отростке, проникая в него энтерогснным или, значительно реже, гематогенным и лимфогенным путем. Для развития воспаления необходима активизация инфекции. Главной причиной се является закупорка просвета червеобразного отростка, приблизительно в 60% случаев связанная с гиперплазией лнмфондиых фолликулов, в 35% — с наличием каловых камней. Увеличение лимфоидных фолликулов нередко происходит как ответная реакция на острую кишечную или общую инфекцию. Таким образом, острый аппендицит, по мнению сторонников этой теории, возникает при сочетании двух факторов — инфекции и механического препятствия. Однако причина повышения вирулентности инфекции, постоянно находящейся в аппендиксе, остается неясной.

Нервно-сосудистая теория. Различные патогенные нарушения могут вызвать расстройство кровообращения в червеобразном отростке за счет мышечного или сосудистого спазма, без морфологических изменений в начальной стадии. Если этот процесс продолжается, то наступает ишемия с очаговым некрозом или гангреной. Для подтверждения этой теории веских доказательств не представлено.

Аллергическая теория. Давно отмечено, что воспаление червеобразного отростка иногда протекает бурно и напоминает гиперергическую реакцию. Об этом свидетельствуют положительная проба на впутрикожное введение антигена из лимфоидной ткани аппендикса, наличие кристаллов Шарко — Лейдена в его содержимом, а в ряде случаев положительная реакция Кумбса. Вместе с тем нельзя исключить, что найденные у больных острым аппендицитом антитела имеют воспалительное происхождение н не являются специфическими.

Исключительное многообразие клинических проявлений и морфологических изменений при остром аппендиците значительно затрудняет создание простой и общепризнанной классификации этой болезни. Из множества последних наиболее приемлема классификация В. И. Колесова. Он делит аппендицит на четыре группы: 1) слабо выраженный (аппендикулярная колика); 2) простой (поверхностный; старое название «катаральный»); 3) деструктивный: флегмонозный, гангренозный, прободном: 4) осложненный: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, ограниченный или разлитой гнойный перитонит и другие осложнения острого аппендицита. Несмотря на некоторую громоздкость, эта классификация имеет ряд несомненных преимуществ перед другими и может быть использована и клинике.

Морфологические изменении при остром аппендиците отличаются значительной пестротой и непостоянством. В начальной стадии воспалительный процесс локализуется главным образом в слизистой оболочке и и дальнейшем может подвергаться как обратному развитию, так и распространяться на всю стенку. В таких случаях он обозначается как простой, поверхностный аппендицит. Макроскопическая картина в чтот период проявляется утолщением и набуханием слизистой, гиперемией серозной оболочки. Микроскопически определяются явления слабо пы-раженного отека, полнокровия и лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки на различных по протяженности участках.

При дальнейшем прогрессировании воспаления происходят заметное утолщение и увеличение аппендикса, он приобретает багровую окраску, на серозной оболочке появляются фибринозные пленки или гнойные наложения. В его просвете содержится гнойная или гнойно-геморрагическая жидкость, нередко с коли-бациллярным запахом. Описанная картина характерна для флегмонозной формы острого аппендицита. При скоплении в его просвете значительного количества воспалительного экссудата отросток быстро расширяется и превращается в ретенционную кистозную полость, наполненную гноем (эмпиему). В ряде случаев острый отек распространяется со стенки отростка на брыжейку, приводя к инфильтрации, воспалению и тромбозу проходящих в пей сосудов и последующему некрозу стенки аппендикса (гангренозный аппендицит). Перфоративный аппендицит развивается, как правило, при флегмоне или гангрене червеобразного отростка и связан с очаговой пли сегментарной деструкцией его стенки и поступлением из отверстия гнойного содержимого в ограниченное пространство или свободную брюшную полость.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

МКБ-10

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

Причины острого аппендицита

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

Симптомы острого аппендицита

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Читать еще:  Как правильно подобрать размер

Диагностика острого аппендицита

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

Лечение острого аппендицита

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Прогноз при остром аппендиците

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

Классификация острого аппендицита

(по В.С.Савельеву, 1985 г)

1. Катаральный аппендицит

2. Флегмонозный аппендицит

3. Гангренозный аппендицит

4. Перфоративный аппендицит

5. Эмпиема червеобразного отростка

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Разлитой перитонит

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

4. Забрюшинная флегмона

5. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).

Этиология и патогенез острого аппендицита

В этиологии острого аппендицита выделяют следующие факто­ры: алиментарный (употребление пищи, богатой животным белком); застой содержимого червеобразного отростка, глистная инвазия (осо­бенно в детском возрасте ); изменение реактивности организма при инфекциях; тромбоз сосудов брыжейки отростка.

Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита была выд­винута в 1908 году Людвигом Ашоффом: аппендицит вызывается мес­тной инфекцией, распространяющейся из слепой кишки. Специфичес­кие возбудители здесь роли не играют. Для возникновения и развития инфекции в червеобразном отростке необходимы определенные пред­располагающие моменты: большая длина отростка с узким просветом; вялая перистальтика, благоприятствующая застою содержимого; су­жения отростка, вызванные каловыми камнями, спайками.

Ангионевротическая теория патогенеза острого аппендицита выдвинута в 1927 году Риккером и Брюном: воспаление червеобраз­ного отростка возникает в результате нарушения функции вазомоторов в стенке отростка, что ведет к нарушению кровообращения, а роль бактерий при этом оказывается вторичной.

Алиментарная теория патогенеза острого аппендицита: большую роль в возникновении аппендицита играет режим питания. Обильное преимущественно белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам, атония кишечника приводят к учащению заболеваемости ос­трым аппендицитом. Можно думать, что избыточное количество ами­нокислот — продуктов распада белка составляет лучшую среду для рос­та микроорганизмов. Возможно, при этом изменяется кислотно-щелоч­ное равновесие, усиливается возбуждение симпатической нервной сис­темы, а червеобразный отросток снабжен мощным нервным аппара­том. Следовательно, в этиологии и патогенезе острого аппендицита основные теории — инфекционная, ангионевротическая, алиментарная — не исключают, а дополняют друг друга. Не случайно академик В.С.Са­вельев с сотр. (1985) считает, что патологические изменения при ост­ром аппендиците начинаются с функциональных расстройств, кото­рые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Спазм гладкой муску­латуры сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них способ­ствует застою кишечного содержимого в отростке, второй — локально­му нарушению питания слизистой оболочки и возникновению первич­ного эффекта. В условиях застоя повышается вирулентность кишеч­ной флоры, которая проникает через первичный эффект в стенку чер­веобразного отростка. В дальнейшем идет типичный нагноительный процесс, сопровождающийся сначала поражением слизистого и под-слизистого слоя, а затем всей стенки отростка.

Клиническая картина острого аппендицита.

Наиболее частым симптомом острого аппендицита являются боли в животе. Нередко начало заболевания больные связывают с теми или иными погрешностями в еде. Для аппендицита характерна первичная локализация боли в эпигастральной области (симптом Кохера — Волковича или гастральная фаза аппендицита) либо боли принимают блуж­дающий характер по всему животу. Спустя 2-3 часа с момента заболе­вания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздош­ную область (окончательная локализация боли). Однако окончатель­ная локализация боли может находиться в зависимости от анатоми­ческого расположения червеобразного отростка: над лобком (при та­зовом расположении отростка); в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка); в подреберье (при расположении отростка под печенью). При обследовании больных с подозрением на аппендицит надо дифференцировать так называемую самостоятельную и провоцированную боль: больные в начальной стадии заболевания жалуются на болевые ощущения в эпигастральной области, однако при пальпации живота провоцированная боль в эпигастральной области не усиливается. Между тем, в правой подвздошной области, где в пер­вые часы после начала заболевания самостоятельная боль еще не воз­никает, при пальпации живота появляются болевые ощущения. Рвота встречается у 40% больных, гораздо чаще у больных бывает тошнота. В день заболевания чаще всего бывает задержка стула, однако не так уж редко у больных может наблюдаться понос. Дизурические явления обычно связаны с тазовым расположением червеобразного отростка. Температура тела повышается у большинства людей с острым аппен­дицитом: от субфебрильных цифр до 38-39°С. Тахикардия (от 80 до 120 уд. в 1 мин.) находится в зависимости от формы острого аппендицита и глубины интоксикации. Выявление болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля большого практического значения в диагно­стике острого аппендицита не имеет, болезненна вся правая подвздош­ная область. В начале заболевания удается определить ряд симптомов, характерных для острого аппендицита.

Симптом Ровзинга: левой рукой врач глубоко уходит в левую подвздошную область и прижимает сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая ее просвет. Не­сколько выше правой рукой производится толчок в левой подвздош­ной области. Внезапное перемещение газов кишечника приводит к повышению давления в слепой кишке, ее колебаниям и, как следствие, к болевым ощущениям в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского: появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.

Симптом Бартомье — Михельсона: усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Габая: при забрюшинном расположении червеобразного отростка у больных острым аппендицитом отмечается болезненность в области петитова треугольника, которая усиливается при резком отнятии руки (по аналогии с симптомом Щеткина — Блюмберга).

Симптом Чугаева: пальпаторное определение в апоневрозе наружной косой мышцы живота напряженных тяжей ( «струны аппендицита»).

При развитии деструктивных форм острого аппендицита появ­ляются также симптомы раздражения брюшины.

Симптом Щеткина — Блюмберга: после надавливания на переднюю брюшную стенку быстро убирают руку. Больной ощущает значитель­ное усиление болей вследствие сотрясения брюшной стенки. Кроме того, вследствие раздражения брюшины при воспалительных про­цессах в брюшной полости, всегда отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в зоне воспалительного очага.

Симптом Воскресенского: (симптом скольжения, симптом «рубаш­ки») скользящее движение от пупка в строну правой верхней под­вздошной ости по натянутой рубашке оказывается болезненным при остром аппендиците. Движение в обратную сторону менее болезнен­но или совершенно безболезненно.

Симптом Крымова: при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупывании задней его стенки у больных острым аппендицитом отмечается болезненность, иногда довольно значи­тельная. Объясняется это тем, что через заднюю стенку пахового ка­нала воспаленная париетальная брюшина более доступна, чем через всю толщу передней брюшной стенки, особенно при условии мышеч­ной защиты.

Следует подчеркнуть большое значение вагинального и ректаль­ного исследований, их проведение дает возможность судить о степени распространения воспалительного процесса на дугласово пространство.

В диагностике острого аппендицита большое значение имеет ла­бораторное исследование периферической крови. Уже в ранние сро­ки от начала заболевания обычно определяется лейкоцитоз со сдви­гом формулы влево. СОЭ в это время практически не изменяется. В общем анализе мочи изменений, как правило, не бывает.

Основными причинами несвоевременной диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе являются:

1) Несоответствие клинической картины заболевания и морфо­логических изменений в червеобразном отростке.

2) Неправильная трактовка локализации болевых ощущений в эпигастральной области в начале заболевания.

3) Неправильная трактовка анамнестических данных и некото­рых симптомов заболевания: погрешность в еде, рвота, понос, боль по всему животу.

Читать еще:  Как нужно питаться

4) Сложность клинической картины при различных анатомичес­ких вариантах расположения червеобразного отростка.

Большинство хирургов считают, что острый аппендицит представ­ляет собой единое стадийное заболевание, в котором катаральная форма (первые 6 часов) переходит в флегмонозную (от 12 до 24 ча­сов), в течение 48 часов в гангренозную, а позже 2 суток наступает перфорация отростка.

Первично — гангренозный аппендицит встречается редко, преиму­щественно у больных пожилого и старческого возраста. Суть его зак­лючается в первичном нарушении кровотока по артерии червеобраз­ного отростка в результате атеросклероза, тромбоза и эмболии. На­чальный период заболевания характеризуется появлением резких бо­лей сразу в правой подвздошной области, которые постепенно стиха­ют по мере гибели нервных окончаний. Бурно прогрессирует гнилост­ное воспаление, в связи с чем быстро появляются симптомы раздраже­ния брюшины, значительно повышаются температура и лейкоцитоз.

Классификация аппендицита

Аппендицит представляет собой неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевание может появиться у любого человека вне зависимости от пола и возраста, но максимальная распространенность заболевания приходится на 20–40 лет.

Среди острых хирургических патологий почти девяносто процентов приходится именно на острый аппендицит. Согласно статистике, городские жители чаще страдают от воспаления червеобразного отростка, по сравнению с жителями сельской местности. Аппендицит характеризуется острым началом.

Сначала боль имеет разлитой характер и чаще возникает в верхней части живота, а спустя какое-то время она опускается в правую нижнюю часть брюшной полости. При этом мышцы передней брюшной стенки резко напряжены, а правая сторона отстаёт в процессе дыхания.

Боль усиливается при нажатии на подвздошную область справа с последующим резким отрыванием руки. Если больной лежит на левом боку, болевая вспышка усиливается. Болевой синдром становится выраженным и тогда, когда больной поднимает прямую правую ногу.

Удаление аппендицита (аппендэктомия) является единственным методом лечения заболевания. Многообразие клинической симптоматики и морфологических изменений затрудняет создание классификации, которая была бы удобной для специалистов. Рассмотрим виды аппендицита, согласно классификации В.И. Колесова.

Каким бывает аппендицит у взрослых?

По характеру течения аппендицит бывает острым и хроническим. В свою очередь, острый процесс делится на четыре основные группы:

  • аппендикулярная колика со слабовыраженной клинической симптоматикой;
  • катаральный аппендицит – это простая форма с поверхностным воспалением;
  • деструктивные изменения: прободной, флегмонозный, гангренозный;
  • осложненное течение: абсцессы, аппендикулярный инфильтрат, гнойное воспаление брюшины.

Классификация аппендицита в зависимости от характера течения

Острый процесс характеризуется сильным воспалением и быстроразвивающимися симптомами. Состояние требует скорого проведения операции. Хроническая форма встречается довольно редко. Выявить ее гораздо сложнее, но она также требует проведения аппендэктомии.

Острый

Патологический процесс развивается стремительно и характеризуется ярко выраженными клиническими симптомами:

  • болевой синдром;
  • тошнота и рвота;
  • запор;
  • метеоризм;
  • высокая температура.

Больным категорически запрещено прогревать живот, снимать боль таблетками, алкоголем, проведение клизмы, применение слабительных средств. Больного следует уложить и обеспечить покой.

Хронический

Хроническая форма по сравнению с острым процессом встречается гораздо реже. Затруднение в проведении диагностики может быть вызвано искажением характера боли, неясной клинической симптоматикой и отсутствием изменений на стенках червеобразного отростка.

Хронический процесс вызывает сужение просвета отростка. Это чревато скоплением гноя, газов и транссудата.

Боль в этом случае обычно имеет незначительный характер. Болевой синдром может усиливаться после приема пищи и физических упражнений. У больных может быть диарея или, наоборот, запор.

При ощупывании стенок живота появляются боли в правой стороне. При попытке поднять правую ногу возникают неприятные ощущения. Мышечный тонус с правой стороны значительно снижен. При ходьбе правая нога быстрее устает.

Виды патологии в зависимости от сложности процесса

Далее рассмотрены виды аппендицита согласно классификации Колесова.

Катаральный

Катаральный аппендицит – это начальная стадия заболевания. Продолжается она на протяжении двенадцати часов. Симптомы патологического процесса могут скрываться за клиникой других брюшных патологий. Боль начинает беспокоить около пупочной области и примерно через восемь часов она опускается в правую сторону. Характерна тупая или ноющая боль.

Флегмонозный

В этом случае воспалительный процесс охватывает весь орган. Гнойные очаги сливаются друг с другом и пропитывают все его стенки. Червеобразный отросток увеличивается в размерах. Стенки кишечника отекают, утолщаются и становятся рыхлыми.

При этом состояние больного значительно ухудшается. Отсутствие лечения может привести к прорыву гноя. На этой стадии боль проходит, но это ложный признак, радоваться которому не стоит.

На этой стадии симптомы катаральной формы нарастают, общее состояние больного сильно ухудшается. Пациент может указать четкую локализацию болезненных ощущений. Приступ тошноты усиливается. Общая интоксикация проявляется в виде высокой температуры, гипергидроза, тахикардии, слабости.

Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены, а правая подвздошная область отстает в процессе дыхания. Крайне важно проведение своевременного оперативного вмешательства. В противном случае это грозит развитием серьезных осложнений:

  • перфорация стенок;
  • развитие деструктивных изменений;
  • перитонит;
  • кишечная непроходимость;
  • заражение крови, которое в итоге может закончиться летальным исходом.

Гангренозный

В этом случае ткани червеобразного отростка погибают. Возникает гангренозный процесс на второй или даже третий день воспаления. Развитие этой опасной формы может быть связано с несколькими причинами:

  • позднее обращение за медицинской помощью;
  • детский возраст, при котором патологический процесс молниеносно распространяется по организму;
  • преклонный возраст.

В группу риска попадают люди с аутоиммунными процессами, а также перенесшие тяжелые инфекции. Диагностику гангренозного аппендицита затрудняет неоднозначность клинической картины. Отмирание клеток аппендикса приводит к гибели нервных окончаний, в итоге пациенты могут и вовсе не чувствовать боли.

При гангренозной форме появляются признаки отравления: слабость, тошнота, гипертермия. Рвота не приносит облегчения. Напряжение мышц живота сохраняется по всей брюшной полости. Характерным проявлением гангренозного типа являются «токсические ножницы». На фоне нормальных температурных показателей присутствует выраженная тахикардия.

Аппендикулярный инфильтрат

Это осложненная форма аппендицита, для которого характерно скопление воспаленных тканей вокруг аппендикса. Новообразование имеет четкие границы. Развитие осложнения может быть связано со слабым иммунитетом, особенностями анатомического положения отростка слепой кишки, характера возбудителя.

Чаще всего аппендикулярный инфильтрат диагностируют у детей подросткового возраста. Заболевание начинается с внезапной приступообразной боли в районе пупка. Через несколько дней болезненность уменьшается, при этом симптомы интоксикации сохраняются.

При спокойном течении инфильтрата и наличии динамики его рассасывания врачи назначают консервативную терапию. Больным показан строгий постельный режим, щадящая диета, физиотерапевтические процедуры и антибактериальные средства широкого спектра действия.

Виды у детей

В отличие от взрослых, заболевание у детей протекает несколько иначе. Это связано с тем, что внутренние органы находятся еще на стадии формирования. Самым распространенным и опасным является острый аппендицит. Он характеризуется воспалительно-некротическими изменениями.

Острый аппендицит бывает катаральным, поверхностным, а также деструктивным. Хронический аппендицит является довольно редкой формой у детей. Она является следствием перенесенного острого процесса. Для него характерно развитие склеротических и атрофических изменений в отростке.

У детей до трех лет при аппендиците появляются следующие симптомы: резкий плач, беспокойный сон, вялость, отказ от еды, срыгивание, рвота, подтягивание ножек к животу. Вообще говоря, в этом возрасте аппендицит появляется достаточно редко.

У детей просвет червеобразного отростка маленький, а лимфатическая система еще недостаточно развита. Отросток слепой кишки у детей едва ли напоминает по строению взрослый. Дети дошкольного возраста становятся непоседливыми, капризными, отказываются даже от самой любимой еды.

Атипичные формы

Атипичность объясняется тем, что отросток может располагаться по-разному. Если орган расположен возле мочевого пузыря и прямой кишки, больного будет беспокоить сильная диарея и частые позывы к мочеиспусканию.

Ретроцекальное расположение

Возникает более чем в половине случаев. Характерно тесное предлежание органа возле правой почки. Как известно, рядом расположены мышцы поясничного отдела и мочеточник. Такое расположение вызывает постоянную острую боль справа или в районе эпигастрия.

При ходьбе боль в тазобедренном суставе справа становится более выраженной. Иногда больной даже может похрамывать. Тошнота и рвота редко появляются при ретроцекальной форме, они больше характерны для типичных проявлений аппендицита. Атипичное расположение вызывает диарею. При осмотре врач не увидит напряжение мышц передней брюшной стенки.

Медиальное расположение

Это довольно редкое явление, которое встречается не более чем в десяти процентах случаев. Орган находится возле тонкой кишки. Медиальное расположение характеризуется бурным развитием клинических симптомов. Все начинается с разлитой боли, лихорадки и сильной рвоты. Мышцы живота резко напряжены. Чувствуется острая боль. Организм больного обезвожен.

Тазовое расположение

Отросток располагается в тазу примерно в двадцати процентах случаев. Такая форма встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Боль может отдавать в паховую область. Появляется диарея с примесями слизи. Мочеиспускание становится учащенным и болезненным. Диагностику в этом случае затрудняет отсутствие напряженности мышц брюшной стенки.

Подпеченочное расположение

Встречается такая форма весьма редко и часто врачи путают ее с холециститом или печеночными коликами. Из области эпигастрия боль переходит в сторону правого подреберья. Больные жалуются на боли в области желчного пузыря.

Читать еще:  Мудры и позвоночник

Левостороннее расположение

Встречается при зеркальном расположении внутренних органов. Характерно появление боли в левой подвздошной области. Диагностика облегчается после того, как врач ощупывает печень с левой стороны.

Резюме

Итак, аппендицит бывает острым и хроническим. В зависимости от стадий он делится на катаральный, флегмонозный, гангренозный и осложненный. Встречаются и атипичные формы, при которых характерно левостороннее, подпеченочное, медиальное, тазовое и ретроцекальное расположение.

Согласно статистике, от аппендицита умирают люди и зачастую это связано с поздним обращением за медицинской помощью. Необычные формы воспаления могут быть схожи с самыми разными заболеваниями, что может ввести в заблуждение даже самого опытного врача.

При появлении необычных симптомов вызывайте скорую помощь. Без назначения врача не принимайте самостоятельно лекарства и не используйте тепловые процедуры, которые при аппендиците могут быть роковой ошибкой. Своевременные и грамотные меры – это залог вашего скорейшего выздоровления!

Классификация

Существует большое количество классификаций острого аппендицита, отражающих как патоморфологические, так и клинические его формы. Многие из этих классификаций имеют для нас только историческое значение и мы ограничиваемся лишь упоминанием славных имён: Mc.Burney(1891),Sprengei(1906),Weinberg(1898),Sonnenburg(1900),Г.В.Шора (1935).Каждая из предложенных ими классификаций, отличаясь друг от друга в деталях, соответствовали тем представлениям об остром аппендиците, которые были в конце XIX — начале XX века.

Но есть две классификации, которые не утратили своего значения в наши дни, вполне соответствуют интересам клиники, облегчая выбор лечебной тактики. Это классификация А.И. Абрикосова (1946), в которой он стремился отразить вопросы патологической анатомии острого аппендицита и классификация В.И. Колесова (1959), в которой сделана попытка отразить клинические формы острого аппендицита и его осложнения.

Классификация А.И. Абрикосова:

I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект);

II. Флегмонозный аппендицит;

1) простой флегмонозный аппендицит;

2) флегмонозно-язвенный аппендицит;

3) апостематозный аппендицит;

а) с прободением;

б) без прободения;

в) эмпиема червеобразного отростка;

III. Гангренозный аппендицит;

1) первичный гангренозный аппендицит;

а) с прободением;

б) без прободения;

2) вторичный гангренозный аппендицит;

а) с прободением;

б) без прободения.

Классификация В.И. Колесова:

I. Острый простой (поверхностный аппендицит);

А. Без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания.

Б. С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):

А. С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.

Б. С тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III. Осложнённый аппендицит:

А. С аппендикулярным инфильтратом.

Б. С аппендикулярным гнойником.

В. С разлитым перитонитом.

Г. С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и проч.).

Разработана классификация острого аппендицита (схема 1), которая не противоречит классификациям А.И. Абрикосова и В.И. Колесова, но несколько упрощает их, позволяет точно сформулировать диагноз и значительно облегчить научную обработку статистических материалов.

Классификация острого аппендицита

(простой и поверхностный)

Флегмонозный (с прободением и без)

Гангренозный(с прободением и без)

Абсцесс брюшной полости

Основные принципы организации медицинской помощи при остром аппендиците

В памяти хирургов навсегда останется блестящее описание принципов неотложной хирургии острого аппендицита в работах Г. Мондора (1940), В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946), С.С. Юдина (1960), И.И. Грекова (1952), П.И. Тихова (1916). Это Г. Мондору принадлежат слова — “Будущее острого аппендицита не может быть предугадано” — призывающие наше поколение хирургов к ранней и своевременной операции.

В течение вот уже многих десятилетий тема острого аппендицита продолжает волновать умы учёных. Этому вопросу посвящено огромное количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Проблема острого аппендицита постоянно рассматривается на хирургических форумах, что нашло отражение в следующих принципах организационно-тактического подхода хирургов к лечению острого аппендицита:

1. При подозрении на острый аппендицит больной подлежит срочной госпитализации в хирургический стационар, постоянному наблюдению и дополнительному обследованию.

2. Распознанный острый аппендицит требует немедленной операции, независимо от выраженности клинической картины, возраста больного, продолжительности болезни (исключение составляют отграниченные инфильтраты).

3. В неясных случаях при оставшемся подозрении на острый аппендицит необходима лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

4. При отсутствии изменений в червеобразном отростке во время операции или при несоответствии найденных изменений клинической картины целесообразна ревизия брюшной полости.

Виды аппендицита

На сегодняшний день, несмотря на значительный шаг прогресс в устройстве диагностических аппаратах, анализах, наличии накопленного опыте, множества дополнительных средств помощи хирургам, аппендицит остаётся трудной проблемой как для молодых, так и для опытных докторов. Из-за разнообразия жалоб, анатомо-физиологических особенностей расположения «виновника» заболевания, множества маскирующих его состояний любой хирург постоянно сомневается: аппендицит у человека или же какое-то иное заболевание. Статья поможет систематизировать все доступные данные по вопросам классификации, патогенеза, диагностики и лечения.

Классификация аппендицита

НазваниеФормыКраткое описание
Катаральный (простой аппендицит).Обычный.
Ретроцекальный.
Тазовый.
Позадибрюшинный.
Наиболее часто встречающаяся форма. Имеет типичную клиническую картину и благоприятный прогноз.
Деструктивный аппендицит.Проникающая.
Флегмонозная. Гангренозная.
Именно такая форма приводит к перитониту, сепсису и летальному исходу.
Тяжёлотекущий аппендицит.Тазовый абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс, пиефлебит и др.Протекающий с заражением крови, проникновением гноя в брыжейку и брюшину, формированием абсцессов и инфильтратов

Приняты ещё несколько типов классификаций.

По времени течения.

  • Острый – развивается в течение трёх дней.
  • Подострый – от трёх дней до месяца.
  • Хронический – свыше месяца.

По глубине вовлеченности в воспалительный процесс

  • Катаральный
  • Поверхностный
  • Глубокий деструктивный.

По расположению аппендикса

  • Обычное.
  • Ретроцекальное.
  • Тазовое.
  • Позадибрюшинное.

Основные симптомы

Существует большое количество (более 200) симптомов аппендицита, положительная реакция на них считается косвенным подтверждением заболевания.

СимптомОписание проведения
Образцова.Справа давят рукой и просят поднять правую ногу вверх. Если болезненные ощущения в животе становятся тяжелее, то данный симптом подтверждается.
Щёткина.На живот аккуратно надавливают полной кистью. Затем резко отдёргивают руку. Если боли становятся сильнее, то симптом считается положительным.
Воскресенского.Рукой медленно и аккуратно скользят от рёбер до паха. Больной ощущает боль – значит, есть подозрение на аппендицит.
Ровзинга.Всеми пальцами давят на левый бок (если точнее, то область для проверки симптома расположена слева между пахом и горизонтальной линией на уровне пупка). При возникновении болезненных ощущений в правой подвздошной области – симптом положителен.
Ситковского.Больной переворачивается на левый бок. Если боль становится сильнее в правом боку, то симптомом положителен. Если состояние без изменений – отрицателен.
Бартомье-Михельсона.Если попросить человека лечь на левый бок и начать пальпировать правую подвздошную область, то боли становятся более выраженными по сравнению с пальпацией в положении на спине.
Ленандера.Одновременно ставятся два термометра: один в прямую кишку, второй в подмышечную впадину. Через 5-7 минут смотрят результат. Если температура выше в прямой кишке на 1 градус, чем подмышкой, то симптом положителен.

Дополнительные обследования

Обычный анализ крови показывает увеличение числа лейкоцитов, увеличение СОЭ. Помощь могут оказать УЗИ, МРТ и КТ, но далеко не всегда.

Варианты положения червеобразного отростка и локализация болей при этом

Клиническая картина может видоизменяться в зависимости от видов аппендицита.

  1. Классическое положение. Все симптомы, изложенные выше, имеют место быть при такой форме.
  2. Тазовое. Пальцевое обследование прямой кишки определяет уплотнение. Боль может отдавать в неожиданные места, нетипичные для обычного аппендицита.
  3. Ретроцекальное. Напряжены мышцы в поясничной зоне. Боли в животе приглушены.

Развитие симптомов аппендицита

Воспаление аппендикса начинается резко, внезапно, на фоне полного здоровья. Появляются тянущие, ноющие боли в области эпигастрия (ниже грудины, но выше пупка). Спустя приблизительно 3-4 часа она распространяется по всему животу. Потом болезненность перемещается в вниз живота, в правый бок.

Всё это сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Боли могут «отдаваться» в поясничный отдел позвоночника, ногу. Всё это сопровождается запором (в некоторых случаях – наоборот, диареей). Может быть озноб. Характерен отказ от пищи. У детей нарушается мочеиспускание.

Если начинается гнойное расплавление отростка, то может начаться небольшой период мнимого благополучия, который сменяется шоком.

Лечение

После постановки диагноза проводится аппендэктомия – удаление аппендикса. Выполняется под общей анестезией. Может проводиться лапароскопически (с применением специальных щипцов и камеры, вводящейся в полость живота через микроуколы) и классически, с разрезом живота.

После оперативного вмешательства больной должен в течение недели лежать в стационаре, получая антибиотики. Его состояние при этом контролируется врачом.

Вывод

При появлении болей в животе нужно насторожиться. Если они не связаны с наличием хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, отравлением, имеют перемещающийся характер (от эпигастрия к правой подвздошной области) и т.д., то стоит предположить аппендицит. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Больного нужно немедленно отправить в ближайшую больницу для проведения полноценного осмотра врачами.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector