0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лазерное выпаривание аденомы простаты

Лазерная вапоризация аденомы простаты.

Удаление аденомы простаты лазером.

Лазерная вапоризация аденомы простаты — это выпаривание аденомы предстательной железы при помощи лазера.

При проведении лазерной вапоризации аденомы простаты удаляются абсолютно любые размеры аденомы, ограничений по обьему нет!

Для лазерной вапоризации аденомы простаты мы используем новейшую лазерную систему EVOLVE™180 фирмы biolitec, мощностью 180 Вт, производства Германии. Это первый в России лазер такой мощности. Для лазера такой высокой мощности специально разработан гибкий световод с изогнутым наконечником, для более совершенного и эффективного контактного выпаривания. Лазер с высокой мощностью EVOLVE™180 обладает скоростью удаления ткани аденомы простаты равной 3-4г/минуту. Длина волны нашего диодного лазера – 980 нм. хорошо поглощается как в воде, так и в гемоглобине, что позволяет быстро выпаривать и одновременно коагулировать подлежащие глубокие слои, избегая кровотечения. За счет высокого поглощения водой, использование лазерной системы EVOLVE™180 исключает случайное поражение мочевого пузыря и других нецелевых зон.

Как проходит лазерная вапоризация аденомы простаты?

Лазерный световод проводится через мочеиспускательный канал в простату, где производится выпаривание аденомы предстательной железы. Выпаривание производится контактно, послойно. Выпаренная ткань вымывается вместе с промывной жидкостью, глубина проникновения лазерного луча постоянна, более 1 мм.

Благодаря высокой мощности нашего лазера и новейшего изогнутого световода, выпаривание даже крупных аденоматозных узлов и их труднодоступных участков не представляет трудностей. Высокоэффективная вапоризация в сочетании с глубокой коагуляцией позволяют быстро удалять большие объемы ткани практически бескровно. Операция проходит под контролем глаза, хирург видит операцию на экране монитора, что в свою очередь дает возможность хирургу контролировать каждое движение световода дабы избежать повреждений сфинктерного аппарата и семенного бугорка. Операция длится около часа, в зависимости от объема простаты. Пациент находится в стационаре 2 суток, самостоятельно мочится и с назначениями уходит домой.

В результате после лазерного выпаривания всех аденоматозных узлов мы получаем канал в простатической части диаметром около 3 -3.5 см. Что позволит пациенту качественно мочиться последующие 15-20 лет. При этом не испытывая таких проблем как недержание мочи, ретроградной эякуляции и эректильной дисфункции. По нашим наблюдениям качество эрекции не только сохраняется, но и усиливается.

Проведение лазерной вапоризации аденомы простаты: ход процедуры и реабилитация

Лазерная вапоризация – высокоэффективная методика лечения аденомы простаты.

Лазерная вапоризация — одна из самых высокоэффективных и безопасных методик лечения аденомы простаты

Эта процедура основана на использовании эндоскопа с лазером на конце. Волны, испускаемые лазером, проникают в ткани на глубину до 2 мм. Таким образом, повреждённая ткань «выпаривается». При проведении данной процедуры вероятность появления кровотечения значительно уменьшается благодаря тому, что края повреждённой ткани, кровеносные сосуды и капилляры спаиваются. Процесс вапоризации абсолютно безопасен и не травмирует рядом расположенные органы.

При оперативном вмешательстве обычно необходимо делать внешний разрез, но при лазерной вапоризации этого не требуется. Насадка эндоскопа вводится в мочеиспускательный канал пациента, где тепловая волна проникает в простату. Такая методика позволяет снизить продолжительность реабилитационного периода.

Преимущества и недостатки операции

По сравнению с остальными методиками лечения аденомы, у лазерной вапоризации имеется довольно много положительных сторон. Среди них:

  • быстрая реабилитация;
  • минимальный процент рецидивов;
  • небольшое количество противопоказаний;
  • малоинвазивность процедуры;
  • отсутствие проблем в сексуальной сфере.

Самая важная отличительная черта операции – короткий реабилитационный период. Пациент возвращается к домашнему образу жизни уже на следующий день. Малоинвазивность процедуры минимальное вмешательство в работу тканей и органов. Процесс «испарения» аденомы проходит без кровотечения. Также значительно уменьшается вероятность внутренней кровопотери. Предстательная железа после лазерной вапоризации заживает быстро.

Проведение обычной операции не гарантирует отсутствие в будущем рецидивов заболевания. Вапоризация в этом отношении намного более эффективна. Аденома простаты повторно появляется лишь в 3% случаев. По большей части причиной рецидивов может быть несоблюдение рекомендаций хирурга по восстановлению организма после операции.

При лазерной вапоризации происходит «выпаривание» тканей опухоли, а также прижигание кровеносных сосудов и повреждённых тканей

Очень часто после хирургического вмешательства пациент жалуется на появившиеся проблемы в интимной сфере – эректильную дисфункцию. Она появляется из-за нарушений в кровоснабжении полового органа. При лазерной вапоризации такие проблемы диагностируются гораздо реже – у 5% пациентов. Дисфункция в большинстве случаев развивается, если пациент долго носит мочевыводящий катетер после операции. Стоит отметить, что спустя 2-3 месяца половая функция мужчин полностью восстанавливается.

У лазерной вапоризации, кроме преимуществ, есть и противопоказания, но их очень мало. Данная процедура проводится даже у мужчин, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы. Проблемы появляются лишь в случаях онкологической формы аденомы или низкой свёртываемости крови. Во всех других случаях необходимость оперативного вмешательства может определить лечащий врач.

Показания к операции

К числу основных показаний к проведению лазерной вапоризации относятся:

  • проблемы с мочеиспусканием;
  • объём опухоли составляет 30-80 мл;
  • боль и дискомфорт при мочеиспускании и в процессе полового акта;
  • отсутствие результата после проведения лечения медикаментами.

Подготовительный этап

Подготовка к операции предусматривает проведение ряда манипуляций, а именно:

  • сдача анализов мочи и крови (ОАМ, ОАК);
  • анализ на определение резус-фактора и группы крови;
  • ЭКГ;
  • трансректальное УЗИ (ТрУЗИ) предстательной железы;
  • консультация врача-терапевта.

Методика проведения вапоризации

Методика проведения операции бесконтактна и подразумевает применение местной анестезии. Опухоль частично «выпаривается», просвет мочеиспускательного канала восстанавливается. По времени весь процесс занимает не более часа. После завершения операции врачи в течение нескольких часов наблюдают за состоянием пациента.

Читать еще:  Продукты против рака простаты

Метод лазерной вапоризации основан на применении лазерной системы. Такая технология позволяет выпускать луч нужной длины через наконечник световода. Этот лазерный луч и проводит «выпаривание» тканей опухоли, а также прижигает кровеносные сосуды и повреждённые ткани. Луч проникает на 1-2 мм в глубину тканей, поэтому процедура удаления аденомы проходит послойно.

Лазерная вапоризация обеспечивает высокоточную ликвидацию повреждённого участка. В результате аденома частично иссекается, просвет мочеиспускательного канала восстанавливается. Бескровная операция по удалению аденомы позволяет уменьшить вероятность развития осложнений после операции.

Противопоказания к проведению лазерной вапоризации

Операция лазерного удаления патологии противопоказана к проведению у мужчин с определёнными проблемами со здоровьем. Среди них:

  • воспалительные процессы в острой форме;
  • болезни почек (почечная недостаточность);
  • заболевания дыхательной системы (острый бронхит, астма);
  • патологии печени;
  • инсульты и инфаркты.

Осложнения после лазерной вапоризации аденомы простаты

Любой хирургический процесс подразумевает возможность осложнений. Разница лишь в том, насколько сильно они выражены. Для пациента важно выбрать ту методику лечения, у которой меньше недостатков. Практически все мужчины выбирают лазерную вапоризацию для лечения аденомы, предварительно изучив её отрицательные стороны и положительные характеристики.

Возможными осложнениями после операции по удалению опухоли могут стать:

  • Недержание мочи. Это явление возникает как признак посттравматического синдрома. Этот симптом носит временный характер и проходит через несколько дней.
  • Чувство жжения в области уретры при мочеиспускании и в прямой кишке при дефекации. Болевые ощущения могут продолжаться до 4 недель.
  • Примеси крови в моче – явление обычное. Однако при появлении кровянистых выделений спустя неделю стоит насторожиться.
  • Нарушение эректильной функции тоже временно. Нормальная интимная жизнь восстанавливается примерно через 1-1,5 месяца.
  • Повреждения простаты и мочевого пузыря. Риск появления таких повреждений есть всегда. Однако в большинстве случаев причиной этих проблем становится ошибка хирурга.

Что касается кровянистых выделений, то их продолжительность свыше 2 дней является стимулом пройти дополнительное обследование. Частота внутренних кровотечений после операции по лазерному удалению аденомы составляет до 8%.

Реабилитационный этап

Послеоперационная реабилитация представляет собой комплекс процедур по восстановлению нормального функционирования организма. Пациент может самостоятельно ускорить её, если будет неукоснительно следовать врачебным рекомендациям.

В течение первых суток после операции нельзя ничего есть, разрешается только пить воду в количестве не меньше 2,5 л. Это необходимо для выведения омертвевших остатков тканей из организма. Возможно временное ухудшение самочувствия больного в течение 48 часов. Может наблюдаться интоксикация организма из-за попадания остатков тканей в кровь пациента. В таком случае назначается промывание фурацилином или хлоргексидином.

Ещё одна важная рекомендация – воздержание от сексуальных контактов в первые 3 недели. Физические нагрузки тоже необходимо уменьшить. Когда врач разрешит употреблять пищу, появится необходимость в соблюдении специальной диеты, исключающей всё жирное, солёное, перчёное и жареное. По рекомендации хирурга стоит пересмотреть свой режим питания и образ жизни в целом. Если у пациента имелись вредные привычки, то для достижения положительного эффекта лечения стоит от них отказаться и начать заниматься спортом.

Квалификация лечащего врача является одним из показателей успешного проведения операции. Именно поэтому пациенту перед тем, как сделать выбор в пользу той или иной клиники, желательно ознакомиться с отзывами других пациентов о ней.

Вапоризация простаты: лазерная, плазменная

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

С возрастом у многих мужчин происходит увеличение предстательной железы и диагностируется ее доброкачественная гиперплазия, вызывающая проблемы с мочеиспусканием. И сегодня одним из методов ее лечения является эндоскопическая вапоризация простаты.

Что это такое? Применительно к урологии это локальное воздействие на разросшиеся ткани железы сфокусированного потока тепловых или высокоэнергетических фотонов, разрушающих ковалентные связи атомов в белковых молекулах ткани простаты, оксигемоглобина и внеклеточной жидкости, вследствие чего атомы теряют свои электронные оболочки и становятся положительно заряженными ионами, а само вещество превращается в газ, то есть испаряется.

Показания

Вапоризация ­– трансуретральная электровапоризация, эндоскопическая лазерная или плазменная – проводится при аденоме простаты, то есть доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которая достигла стадии, не поддающейся другим методам лечения.

Выпаривание или удаление аденомы простаты лазером показано в случаях, когда ее размер не превышает 80 мм.

И клинические исследования, и отзывы практикующих урологов подтверждают преимущества данных эндоурологических минимально инвазивных методик в сравнении с открытой и лапароскопической простатэктомией или трансуретральной резекцией предстательной железы.

[1], [2], [3], [4]

Подготовка

Любому пациенту вапоризация простаты может быть назначена после того, как ее гиперплазия была диагностирована в ходе полномасштабного клинического обследования с проведением трансректального УЗИ, урофлоуметрии и исследования крови на простат-специфический антиген (ПСА), а также при наличии симптоматики, соответствующей International Prostate Symptom Score (­IPSS).

А подготовка непосредственно к процедуре вапоризации предполагает сдачу общего анализа крови, анализа на скорость свертывания крови, общего анализа мочи и проведение ЭКГ.

Читать еще:  Применение соли и принцип действия при аденоме простаты

Пациент за двое суток до назначенной операции должен прекратить прием антикоагулянтов и препаратов гепарина, а за 10-12 часов – пищи и жидкости.

[5], [6], [7]

Техника проведения вапоризации простаты

Вапоризация аденомы простаты выполняется через мочеиспускательный канал, то есть трансуретрально – с использованием цистоскопа, под местной спинальной анестезией (иногда под общим наркозом).

Техника проведения трансуретральной электровапоризации простаты заключается во введении через уретру электрода, перемещаемого к поверхность предстательной железы. Подаваемый по нему электрический ток нагревает и испаряет ткань железы; зона воздействия промывается физиологическим раствором; одновременно коагулируются и герметизируются кровеносные сосуды. Для оттока мочи на сутки-двое устанавливается катетер.

К базовым техникам лазерной хирургии аденомы простаты относится малоинвазивная операция под эндоскопическим контролем – лазерная вапоризация аденомы простаты или послойное удаление аденомы простаты лазером, длящееся не более 50-60 минут. В зависимости от используемой аппаратуры техника проведения может быть контактной и бесконтактной (с боковым направлением луча через кварцевые колпачки STL, Ultraline, Prolase-I), применяемой для аденом более крупного размера.

Для контактной вапоризации применяются высокомощные диодные лазеры типа YAG, Quanta System, GreenLight (KTP-лазер мощностью 60 Вт или LBO лазер GreenLight HPS мощностью 80 Вт) – прямым соприкосновением наконечника световода с тканью. При проникновении лазерного луча происходит термическая конверсия лазерной энергии, что приводит к повышению температуры избыточной ткани простаты выше точки кипения и ее немедленному испарению.

Фотоселективная лазерная вапоризация простаты (с помощью лазера GreenLight XPS) использует несколько импульсов энергии продолжительностью от 30 до 60 секунд под действием которых происходит разрушение гиперплазированной ткани предстательной железы и уменьшение ее размеров. Данный метод используют даже при наличии у пациентов проблем с сердцем (так как обезболивание местное).

Высокой клинической эффективностью и достаточной степенью безопасности отличается биполярная плазменная вапоризация простаты в физиологическом растворе (биполярная плазмокинетическая технология) – удаление ткани простаты с использованием низкотемпературной плазменной энергии (вырабатываемой генераторами, например, Olympus UES-40 Surgmaster), которая подается через специальные устройства, не контактирующие непосредственно с предстательной железой. Электричество протекает между электродами, превращая концентрированный физраствор в слой плазмы, который разрушает ткань при контакте.

Плазменная вапоризация не только испаряет разросшиеся ткани, но и коагулирует оставшуюся здоровую ткань, оставляя гладкую поверхность. Плазменное испарение с кнопочным (грибовидным) электродом сферической поверхности обеспечивает лучшую коагуляцию. Операция выполняет под эпидуральной анестезией.

Противопоказания к проведению

Среди противопоказаний к проведению данной операции фигурируют:

  • заболевания инфекционного характера;
  • наличие хронических воспалительных заболеваний мочевых путей и органов малого таза;
  • нестабильный сердечно-легочный статус пациента;
  • недавно перенесенные инфаркт миокарда или установка стента коронарной артерии (в таких случаях операция откладывается на 3-6 месяцев);
  • серьезные коагулопатии (в том числе врожденные), требующие постоянного применения препаратов для повышение свертываемости крови;
  • гиперактивный мочевой пузырь и/или дисфункция нижнего сфинктера мочевого пузыря;
  • миастении, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона;
  • сахарный диабет в тяжелой форме.

[8], [9]

Последствия после процедуры

Возможные и такие последствия после операции, как:

  • нарушение выхода спермы, то есть ее обратный поток (к мочевому пузырю) или ретроградная эякуляция, снижающая мужскую фертильность;
  • эректильная дисфункция;
  • повторное разрастание предстательной железы (рецидив доброкачественной гиперплазии) в течение нескольких месяцев после операции.

[10], [11], [12], [13], [14]

Осложнения после процедуры

Кровотечение во время и после лазерной и плазменной вапоризации минимальны, а процесс заживления протекает быстро, однако могут быть и осложнения после операции:

  • временный внутренний отек тканей, усложняющий мочеиспускание;
  • незначительные боли в области уретры и в надлобковой области;
  • жжение в мочеиспускательном канале (особенно после удаления катетера);
  • гематурия (кровь в моче в течение нескольких дней или двух недель);
  • частые позывы и частичное недержание мочи;
  • жжение на кончике пениса и дискомфорт в конце мочеиспускания (от двух до шести недель);
  • инфицирование мочевыводящих путей;
  • образование рубцовой ткани в уретре, вызывающее ее обструкцию.

Осложнение спинальной анестезии может проявляться головной болью.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Уход после процедуры

Рекомендации специалистов European Association of Urology по уходу после вапоризации простаты следующие:

  • следует в течение минимум двух недель избегать физических нагрузок (занятий спортом, подъема тяжестей, езды на велосипеде) и секса;
  • не принимать ванн, не посещать бассейн и не купаться в водоемах;
  • при болях принимать обезболивающие препараты или НПВС, а в случае воспаления – назначенные врачом антибиотики;
  • на время исключить употребление кофе, чая, газированных и алкогольных напитков, цитрусовых соков, острой и жирной пищи;
  • ежедневно в течение первых недель после операции пить до 1,5 2 литров воды;
  • во избежание запоров включать в рацион больше клетчатки.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Вапоризация аденомы простаты

Вапоризация – это процесс перехода жидкости в газообразное состояние. Вапоризация аденомы предстательной железы – это выпаривание жидкости из пораженных тканей простаты под воздействием лазера. Одновременно происходит коагуляция кровеносных сосудов, что позволяет избежать значительной потери крови.

Источник лазерного излучения, снабженный видеокамерой, подводится к предстательной железе через мочеиспускательный канал с помощью эндоскопа (цистоскопа). Хирург видит поле операции на экране монитора. Процедура проходит эндоскопически, не требуя хирургических разрезов.

Сущность процедуры лазерной вапоризации аденомы простаты

В результате воздействия луча лазера происходит быстрое нагревание и выпаривание ткани простаты. Вапоризация (выпаривание) происходит послойно, без глубокой коагуляции, что позволяет минимизировать риск затронуть ткани других органов. Ткани простаты послойно выпариваются, расширяя проход мочевыводящего канала. Такое послойное прижигание показано для объемов удаляемой ткани до 30 см3, при сочетании выпаривания с одновременной коагуляцией – до 40 см3, некоторые клиники производят вапоризацию объемов до 80 см3. Выпариванию подлежат все три доли простаты, начинают процедуру обычно со средней доли. В идеале ткань аденомы удаляют до ткани собственно простаты, которая образует вокруг аденомы оболочку наподобие шкурки толстокорого апельсина (капсула простаты).

Операция обычно длится до часа и происходит под местным (эпидуральным) или общим наркозом. Операция почти бескровна, так как кровеносные сосуды тут же склерозируются. После операции в мочевой пузырь вставляется катетер, который удаляют приблизительно через сутки. Послеоперационный период составляет около 2 недель, в этот период пациенту назначают антибиотики, чтобы исключить развитие сепсиса.

Близкими эндоскопическими методиками лазерного воздействия (но это уже не собственно вапоризация) являются:

  • контактная лазерная резекция – срезание лазером послойно фрагментов ткани с одновременным дроблением их на мелкие частицы. Этот метод применяется при удалении объемов до 80 см3 и требует высокой квалификации хирурга;
  • интерстициальная лазерная коагуляция – под воздействием лазера происходит «запаивание» кровеносных сосудов (склерогенное действие), и обработанные ткани атрофируются без их срезания. Метод заключается в нанесении лазерным лучом надрезов предстательной железы с последующим образованием рубцов и атрофии тканей железы.
Читать еще:  Молоко и простатит какова совместимость продукта с болезнью

В случае необходимости удаления больших объемов вапоризацию используют в комбинации с ТУР – трансуретральной резекцией.

Показания к проведению лазерной вапоризации:

  • объем аденомы составляет 30–80 см3;
  • медикаментозное лечение не дает ощутимого эффекта;
  • мочеиспускание нарушено, в мочевом пузыре остается остаточная моча;
  • гарантированная результатами клинических исследований доброкачественность опухоли.

Подготовка к операции

Подготовка включает предварительный осмотр терапевта и, при необходимости, кардиолога.

При аденоме врача интересуют показатели мочи и крови

Производятся следующие лабораторные исследования:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимия крови — общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, общий холестерин, АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза), глюкоза, электролитный состав;
  • коагулограмма;
  • реакция Вассермана (RW);
  • анализ на ВИЧ;
  • HBsAg – показатель носительства гепатита В;
  • HCV – маркер гепатита С;
  • группа крови и резус-фактор;
  • электрокардиограмма;
  • рентген или флюорограмма легких;
  • анализ крови на ПСА (специфический антиген простаты) общий и свободный;
  • трансректальное УЗИ простаты с определением ее объема;
  • биопсия простаты (возможно).

Следует отметить, что методом лазерной вапоризации удаляется только гарантированно доброкачественная аденома. Рак таким способом оперировать нельзя. Поэтому при общем ПСА свыше 10 нг/мм, который может указывать на развитие злокачественной опухоли, должны быть проведены дополнительные исследования с целью полного исключения возможности рака. При повышенном уровне ПСА выбор обычно делается в пользу традиционных хирургических методик с радикальным удалением предстательной железы.

За 1–2 часа перед началом хирургического воздействия необходимо сделать очищающую клизму

В день операции пациент не должен ничего есть и пить, накануне вечером или утром следует очистить кишечник с помощью клизмы, а также сбрить волосяной покров в районе промежности.

Послеоперационный период

В первые сутки после операции больной голодает, но должен пить много воды (2,5–3 л) для выведения остатков некротизированных тканей. В течение 1–2 суток после операции общее самочувствие пациента может ухудшиться по причине попадания в кровь продуктов распада тканей и интоксикации продуктами распада. Больному промывают уретру растворами «Фурацилина» или «Хлоргексидина» для выведения омертвевших тканей и продуктов их распада.

В первые 2–3 недели следует исключить физические нагрузки и половые контакты. В течение этого периода из рациона нужно исключить соленую, острую и пряную пищу, раздражающую мочевыводящие пути, тяжелую пищу, которая может вызвать запор, а также алкоголь. Более конкретные рекомендации по режиму и диете должен дать лечащий врач.

Преимущества лазерной вапоризации аденомы простаты:

  • уменьшение или полное исчезновение проблем с мочеиспусканием вскоре после операции;
  • незначительный риск травматизации сопредельных органов. Тем не менее выбирайте клинику со сложившейся хорошей репутацией, опытного квалифицированного хирурга, интересуйтесь отзывами ранее оперировавшихся у него пациентов;

Основным плюсом лазерной вапоризации является короткий послеоперационный период

  • короткий период реабилитации, быстрое возвращение к обычному образу жизни;
  • исключение значительной кровопотери;
  • недолгое применение катетера;
  • длительный эффект операции (10–12 лет и более). Поскольку капсула органа остается, ткань может вновь регенерировать;
  • невысокий риск развития нарушений эрекции, если они не наступили задолго до вмешательства (менее 1%);
  • сохранение репродуктивной функции (в 70%).

Недостатки лазерной вапоризации:

  • ограничения по объему опухоли;
  • высокая цена процедуры. При этом обращаться в малоизвестные урологические клиники, по принципу: где дешевле – довольно рискованно.

Возможные осложнения после процедуры лазерной вапоризации аденомы простаты:

  • недержание мочи – возникает как временный симптом, связанный с травмой. Недержание должно пройти за время послеоперационного периода;
  • жжение во время мочеиспускания и иногда дефекации пациента. Симптом исчезает по мере заживления раневой поверхности. Длительность болевых ощущений может составлять от недели до месяца после вмешательства;
  • кровь в моче – появление кровянистых выделений в первые несколько дней – обычное явление. Обильное кровотечение является осложнением и может возникать в 5–8% случаев. Насторожиться также следует, если через неделю кровь продолжает появляться во время мочеиспускания и наблюдается повышение температуры тела;

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector