0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Криодеструкция рака простаты

Криодеструкция аденомы простаты

Криодеструкция аденомы предстательной железы была предложена в 1964 г. американскими медиками для больных с повышенным хирургическим риском.

Под воздействием низких температур (-100-180°С) аденому подвергают гетерогенной нуклеации и некрозу, а внеклеточную жидкость превращают в кристаллики льда. Опухолевые клетки, по сравнению с нормальными, содержат больше жидкости, поэтому они более чувствительны к воздействию низких температур.

Различают три периода криодеструкции. 1 период длится 40-48 часов. Это период истинного замораживания, характеризуется отеком тканей.

Второй период длится 1-4 недели. В этот период происходит коагуляционный некроз тканей, наблюдаются интерстициальное кровоизлияние, обильное выделение из мочеиспускательного каналa (десквамация клеток, эритроцитов и лейкоцитов).

Третий период начинается с 8-10-го дня и заканчивается через 3-6 месяцев эпителизацией и заживлением раневой поверхности в ложе аденомы. Это репаративный период.

Криодеструкция показана сравнительно небольшой категории больных (примерно 5-7%), которым из-за сопутствующих заболеваний невозможно выполнить аденомэктомию или трансуретральную резекцию аденомы простаты. С увеличением возраста и соответственно повышением хирургического риска больным чаще показана криодеструкция аденомы. Эта операция является методом выбора при обострении интеркуррентных заболеваний — нарушении сердечного ритма, острой сердечно-сосудистой недостаточности, воспалении легких, некомпенсированном диабете и т.д. У этих больных криодеструкция может быть единственным паллиативным вмешательством. Основными преимуществами криодеструкции являются минимальная операционная травма и кровопотеря.

В рабочей части криодеструктора температура достигает -196°С. В предстательной железе температура понижается до -40-50°С, а в окружающих тканях до -10°С. Период замораживания длится в зависимости oт величины аденомы и температуры в рабочей части криозонда. Охлаждается лишь конечная часть зонда протяженностью 4-5 см. Она устанавливается в просвете предстательной железы. При этом в железе вымораживается участок 45х8 мм. Существует несколько модификаций криодеструкции аденомы простаты:

  • Без визуального контроля.
  • Под контролем троакарной цистоскопии.
  • Под визуальным контролем.

Выбор метода промораживания аденомы предстательной железы определяется направлением ее роста, наличием камней в пузыре, цистостомы и тяжестью состояния больного.

Методика обезболивания зависит от конкретных условий. Эндовезикальную криодеструкцию некоторые урологи делают без обезболивания или применяют местную анестезию мочеиспускательного канала дикаином. Троакарная цистоскопия делается под местной анестезией новокаином. Большинство врачей отдают предпочтение легкому общему наркозу либо перидуральной анестезии.

При трансуретральной криодеструкции аденомы без визуального контроля мочевой пузырь опорожняют от мочи и наполняют воздухом или кислородом. Криозонд вводят в мочеиспускательный канал. Для контроля в прямую кишку вводят палец, и криозонд устанавливают таким образом, чтобы рабочая часть его приходилась на аденому. Пальцем контролируют температуру в предстательной железе. Воздействие холода па аденому по 3-4 минуты чередуется с 1-2 отогреваниями по 5-10 минут.

Криодеструкция заканчивается дренированием мочевого пузыря катетером Фолея. Недостатки этого метода очевидны. Несмотря на пуговку-ориентир, рабочую часть криозонда трудно установить в центре железы, сложно дозировать холодовую экспозицию, нет точных критериев определения границы распространения действия холода на ткани.

Трансуретральная криодеструкция аденомы под эндоскопическим контролем — для эндоскопического контроля делают троакарную цистостомию или используют ранее наложенный надлобковый свищ. Мочевой пузырь наполняют раствором до первого позыва к мочеиспусканию. Под местной анестезией по средней линии на 3-4 см выше лобкового сращения остроконечным скальпелем рассекают кожу, подкожную основу и апоневроз на 6-7 мм. Через это отверстие в мочевой пузырь вводят троакар. Из него извлекают стилет. Троакар используют для введения цистоскопа или лапароскопа. Производят обзорную цистоскопию. Мочевой пузырь освобождают от раствора и заполняют воздухом или кислородом. Положение, криозонда в просвете железы и ход замораживания тканей контролируют при помощи цистоскопа, через который виден процесс замораживания аденомы: ткани приобретают белесоватый цвет. Это позволяет вовремя остановить криодеструкцию и предупредить замораживание тканей в области треугольника пузыря и устьев мочеточника.

Хорошо видно скопление мочи в области треугольника пузыря. Мочу необходимо аспирировать, поскольку она превратится в лед. Это ухудшает наблюдение за распространением холодового воздействия, а также приводит к повреждению тканей дна мочевого пузыря и устьев. При больших и асимметричных аденомах цистоскопия позволяет изменять положение рабочей части криозонда, благодаря чему достигается более равномерное промораживание долей аденомы.

Эндоскопический контроль за вымораживанием аденомы не исключает применения термоигл и пальцевого контроля температуры в предстательной железе через прямую кишку. Температура под капсулой железы в пределах зоны холодовой деструкции не должна опускаться ниже -20°С. В противном случае могут возникать необратимые изменения и соседних тканях, что в дальнейшем приведет к образованию абсцессов и фистул.

Трансвезикальная криодеструкция аденомы предстательной железы начинается с цистостомии, ревизии полости мочевого пузыря, аденомы, состояния задней части мочеиспускательного капала. Криозонд устанавливают таким образом, чтобы активная часть его не выходила за пределы аденомы. Криогенное воздействие на ткани контролируется визуально. Операцию закапчивают надлобковым дренированием раны. Дренаж применяют по возможности широкого диаметра для лучшего отмывания полости пузыря от некротических тканей. При трансвезикальной криодеструкции наблюдается минимальное количество осложнений. Не бывает спазма и неприятных ощущений в области пузыря в период интенсивного отторжения некротических тканей. Почти не наблюдается острой задержки мочи в связи с обтурацией тканевыми секвестрами мочеиспускательного канала.

Читать еще:  От чего может быть воспаление простаты

Недостатком этой методики является то, что криодеструкции предшествует цистостомия, которая отягощает в какой-то степени послеоперационное течение.

Криодеструкцию урологи стремятся выполнить в один этап. При больших аденомах иногда криодеструкцию приходится производить в 2 и даже 3 этапа с промежутком в 6-8 дней. Некоторые урологи комбинируют криодеструкцию и трансуретральную резекцию.

Противопоказаний к данной процедуре почти не существует. При стриктуре губчатой части мочеиспускательного канала, остром уретрите, орхоэпидидимите криодеструкцию можно выполнить трансвезикальным путем.

Преимуществом криодеструкции аденомы простаты перед хирургической аденомэктомией является то, что операция непродолжительная, ее можно выполнить под местной анестезией, методика сравнительно проста, операционная и послеоперационная кровопотеря небольшая. Больные мобильны с первого дня операции. Через неделю большинство из них можно выписать па амбулаторное лечение. Недостатки трансуретральной криодеструкции аденомы состоят, прежде всего, в том, что она носит паллиативный характер. Во время криодеструкции контроль за активной частью криозонда затруднен, невозможно контролировать глубину вымораживания аденомы. Период отторжения некротических тканей затягивается до 4-8 недель, а больные нуждаются в регулярном промывании мочевого пузыря, смене дренажей и постоянных катетеров. Смена катетера иногда связана с большими трудностями и сопровождается обострением мочевой инфекции. Некротические секвестры, обтурируя мочеиспускательный канал, становятся причиной острой задержки мочи, которую иногда удается ликвидировать только цистостомией. Пет протеолитических ферментов, которые бы ускорили лизис и отторжение некротических тканей и тем самым сократили сроки дренирования мочевого пузыря.

После криодеструкции аденомы предстательной железы наблюдаются ранние (до 6 недель) и поздние (свыше 6 недель) осложнения. К ранним послеоперационным осложнениям относятся гематурия, острый цистит, пиелонефрит, орхоэпидидимит, острая задержка мочи, отек мошонки и полового члена, околопузырный абсцесс, олигурия, обусловленная отеком устьев мочеточников, гипертония и др. В поздний послеоперационный период наблюдаются уросепсис, пиелонефрит, вторичные кровотечения, острая и хроническая задержка мочи, свищи мочеиспускательного капала, фистулы, образование камней, периостит и др.

Длительная катетеризация мочевого пузыря является причиной недержания мочи, рубцовых сужений мочеиспускательного канала. Транзиторный энурез, наблюдается у 6% больных, длительное недержание мочи — у 1,5%.

В исследованиях разных групп врачей по-разному оцениваются отдаленные результаты криодеструкции аденомы. По данным американских медиков, хорошие результаты в отдаленные сроки наблюдались у 92% больных. Японские ученые хорошие отдаленные результаты после воздействия холодом па предстательную железу отметили только у 62% больных. У остальных пациентов результаты были неудовлетворительные: наблюдалось недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря, потребовавшее повторных вмешательств, обострение мочевой инфекции, сужение мочеиспускательного канала и т. д.

Израильские врачи на основании контрольного обследования больных указывают, что через 3 месяца после аденомэктомии и криодеструкции аденомы результаты были одинаковые. По мере овладения техникой и накопления опыта криодеструкции результаты ее улучшаются. Снижается летальность после криодеструкции у возрастных пациентов. Врачи считают, что результаты криодеструкции зависят в основном от общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

HIFU-терапия и криодеструкция — малоинвазивные лечение рака простаты

Высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация предстательной железы (HIFU-терапия)

Ультразвуковые волны высокой интенсивности разрушают опухоль с помощью нагревания и акустической кавитации. Опухоль нагревают до 65 °С, что вызывает коагуляционный (сухой) некроз. Процедуру проводят под общей или спинномозговой анестезией, в положении на боку. Разрушение каждых 10 г ткани железы занимает около 1 ч.

Как и в случае криодеструкции, интерпретацию результатов ультразвуковой деструкции осложняет отсутствие общепринятых критериев эффективности. Кроме того, литературные данные позволяют судить об исследованиях, проведенных лишь на 10 тыс. больных.

Лечение рака простаты – достаточно сложная задача. Единственным методом терапии обычно врач не ограничивается, сочетая несколько эффективных методик. Ниже представлены наиболее актуальные варианты, как лечить опухоль в предстательной железе.

  • Медикаментозное лечение.
  • Классическая операция – простатэктомия.
  • Щадящие хирургические вмешательства – резекция через уретру, эндоскопические методики удаления опухоли.
  • Использование фокусированного ультразвука (ФУЗ).
  • Лучевая терапия.

Как работают медикаменты

Одно из основных направлений в лечении рака простаты – снижение активности тестостерона. Это чрезвычайно важно, так как образование предстательной железы чаще всего реагирует на гормональный фон.

Чем он выше, тем больше растет рак. Пациента начинают лечить медикаментами внутрь и внутримышечно с того момента, как была выполнена диагностика болезни.

К таким средствам относят антиандрогены, наиболее известные из которых, представлены ниже.

Читать еще:  Не отходит моча рак простаты

Вне зависимости от того, какое специфическое от рака предстательной железы лечение будет назначено, антиандрогенные медикаменты используются всегда. Они составляют основу лекарственной терапии не только в начальных стадиях заболевания, но и при множественных метастазах опухоли.

Показания и применение

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук может применяться только в случае обособленных опухолей, для распространенных новообразований его применение не допустимо. Также особенность излучения заключается в невозможности его прохождения через кость или полости, заполненные воздухом.

В силу принципиальных особенностей метод не доступен для

Рак простаты

Поскольку опухоль находится внутри тазовой области, облучение предстательной железы проводится через задний проход. С такой позиции направление излучения лучше контролируется и достигается необходимая точность воздействия.

Результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности метода, которая сравнима с простатэктомией и лучевой терапией. Для 90% пациентов после проведения процедуры дополнительного лечения рака простаты не потребовалось.

Также не превзошло другие методы и число осложнений при мочеиспускании, нарушений потенции. Подробнее о HIFU-терапии при раке простаты.

Рак почки

HIFU может успешно применяться при небольших опухолях почек. Когда заболевание обнаруживается на ранних стадиях, из-за медленного роста опухоли к оперативному лечению рака почки прибегают не сразу, а только при выраженной динамике роста.

Такое поведение обусловлено множеством возможных побочных эффектов операции. Применение ультразвука не имеет таких осложнений, поэтому может применяться сразу при обнаружении опухоли, чтобы избежать мучительного для пациента периода ожидания роста.

Также исследования, проведенные в Китае, показали, что потенциально метод может применяться и при более крупных новообразованиях.

Рак печени

В ходе клинических исследований метод применялся для лечения первичных и вторичных опухолей печени, как резектабельных, так и нерезектабельных. За счет применения методов HIFU и эмболизации удалось повысить показатели выживаемости, однако пока этих результатов не достаточно для окончательных выводов.

Рак поджелудочной железы

Как известно, рак поджелудочной железы является одним из самых агрессивных и трудноизлечимых. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук рассматривается только как вид паллиативной терапии. В тех случаях, когда опухоль еще можно удалить, проводится операция: HIFU не может быть эффективнее и имеет такую область применения в случае поджелудочной железы как хирургия.

Рак мочевого пузыря

Исследования, проведенные в Китае, свидетельствуют о возможности применения процедуры для лечения операбельных опухолей мочевого пузыря, однако во многих случаях после его применения наблюдался рецидив и требовалась резекция, поэтому HIFU не рассматривается как основной метод лечения опухолей мочевого пузыря.

Показания и применение

HIFU-терапия позволяет удалить обособленные опухолевые очаги небольших размеров. Особенно эффективен метод на I стадии рака простаты, на II стадии его применение также возможно, однако в случае микроскопических очагов за пределами железы, которые недоступны для обнаружения в силу ограниченного разрешения сканирующих приборов, HIFU не приведет к полному удалению опухоли.

Поэтому на этих стадиях важно провести максимально точную диагностику на МРТ или ПЭТ-КТ. Также о распространении опухоли за пределы предстательной железы может свидетельствовать высокий показатель Глисона и уровень ПСА.

На III и IV стадиях метод не применяется.

Рак простаты

Рак почки

Рак печени

Рак мочевого пузыря

Последствия

Общая статистика проведения лечения высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком свидетельствует о следующих последствиях процедуры:

  • Случаев смертельного исхода от HIFU не было.
  • Расстройства пищеварения не наблюдались.
  • Слабые и средние проявления недержания у 8% пациентов.
  • Полное недержание развилось менее чем у 1%.
  • Сужение уретры – у 8%.
  • Потеря потенции при нервосохраняющем проведении процедуры (в тех случаях, когда удаление опухоли можно произвести без повреждения нервов) – у 20% пациентов.
  • Потеря потенции без нервосохраняющего подхода – у 66% пациентов.

Криохирургия рака простаты — криодеструкция рака простаты

Криохирургия рака простаты — это минимально инвазивная, амбулаторная операция. Также ее называют криодеструкцией, при этом методе раковые клетки дважды быстро замораживают и оттаивают, что приводит к их гибели.

Криохирургия рака простаты — это современная минимально инвазивная операция рака простаты

Показания к криохирургии рака простаты:

  • по состоянию здоровья больному противопоказана операция или облучение;
  • опухоль затрагивает только предстательную железу, не затрагивая соседние органы (стадия Т3 и ниже);
  • пожилой возраст;
  • неэффективность лучевой терапии.

До криохирургии рака простаты выполняют трансректальное УЗИ и биопсию простаты для определения точного местоположения и размера опухоли предстательной железы.

Криохирургия рака простаты проводится под общим наркозом или под эпидуральной анестезией. Пациент лежит на спине, хирург вводит в мочеиспускательный канал нагревательный зонд для защиты его от действия низких температур. Хирург контролирует размещение криозондов при помощи трансректального ультразвукового датчика. После этого хирург делает 5-8 введений криозонда через промежность и продвигает их к предварительно выбранным участкам опухоли. Далее в зонд подается жидкий азот или аргон, которые охлаждают клетки опухоли до — 40 градусов С.

Читать еще:  Облучение после удаления рака простаты

Криозонд для проведения криотерапии рака простаты

Температуру внутри простаты и в окружающих тканях контролирует термодатчик, который вводится через промежность.

Техника криохирургии (криодеструкции) рака простаты

Как только область опухоли покрылась льдом, охлаждающее вещество удаляют и она оттаивает. Цикл охлаждения-оттаивания повторяют, затем инструменты удаляют. Длительность криохирургии рака простаты около 2 часов.

Послеоперационный период

После криохирургии рака простаты пациенты выписываются домой в тот же день или на следующий день. Катетер необходим на срок около 3 недель. Большинство больных в течение нескольких дней отмечают дискомфорт.

Недавние исследования показывают, что 97% больных после криохирургии рака простаты в течение первого года свободны от рака, а 82% — в течение 5 лет.

Если произошел рецидив заболевания, то криохирургию рака простаты можно повторить.

Осложнения криохирургии

Можно выделить следующие осложнения:

  • у 1% пациентов после криохирургии рака простаты возникает недержание мочи или стриктуры уретры;
  • в 85% случаев замораживание тканей может привести к повреждению половых нервов и импотенции. Однако применение специальных методик позволяет снизить риск повреждения нервов.

На сегодняшний день в России метод криохирургии рака простаты не применяется.

Криодеструкция рака простаты

Сущность метода заключается в создании низких и сверхнизких температур с помощью жидкого азота, который циркулирует в приточно-отточной системе специального криозонда. Испарение азота, которое происходит при температуре—196°С, приводит к быстрому и резкому охлаждению тканей, соприкасающихся с замораживающей поверхностью криозонда; Инструмент снабжен и электроподогревающим устройством.

После криодеструкции оставляют катетер на сроки от 7 сут до 3 нед (А. М. Новиков, 1973; Wright, 1976, и др.), через который удаляются некротизированные участки аденомы.

Криохирургия аденомы предстательной железы показана больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых нельзя применить аденомэктомию или трансуретральную резекцию. Это примерно 5—10 % больных (Haschek, 1976; Bruhe и Tummers, 1977).

Наиболее частые осложнения криохирургии: задержка мочеиспускания вследствие отхождения отторгнувшихся некротических масс, обострение хронического цистита и пиелонефрита, парауретральный абсцесс. Из поздних осложнений отмечают свищи мочеиспускательного канала, недержание мочи, остеит лобковых костей.

Криодеструкцию аденомы предстательной железы можно произвести и открытым методом, то есть на открытом мочевом пузыре при ранее наложенной эпицистостоме или после троакарной эпицистостомии. Проведение операции под эндоскопическим контролем дает. возможность локализовать процесс замораживания в пределах аденомы и избежать повреждения пограничных здоровых тканей (О. Л. Тиктинский с соавт., 1976; Reuter, 1974, и др.).

Радикальным способом оперативного лечения аденомы предстательной железы является аденомэктомия, заключающаяся в вылущивании аденомы из атрофированной и превратившейся в «хирургическую капсулу» предстательной железы. Операцию выполняют в один или два этапа.

Для аденомэктомии применяют различные доступы: промежностный, позадилобковый, чреспузырный. Наиболее часто выполняют чреспузырную аденомэктомию. Однако предложенные методы аденомэктомии не всегда удовлетворяют требования, так как не во всех случаях позволяют производить операцию под контролем зрения, надежно остановить кровотечение. Из-за глубокого расположения предстательной железы, особенно у тучных больных, трудно выполнить хирургическое вмешательство на этом органе.

Самым старым методом является промежностная аденомэктомия. После аденомэктомии к предстательному ложу подводят резиновые полоски выпускники, а через разрез мочеиспускательного канала в мочевой пузырь — дренажную трубку на 6—8 сут. Рану мочеиспускательного канала зашивают кетгутом до дренажа, зашивают рану промежности. После удаления дренажа в мочевой пузырь вводят катетер, который удаляют после заживления промежностной раны.

Данная операция обеспечивает хороший доступ к железе и гемостаз. При этом не нужно вскрывать мочевой пузырь и предпузырное пространство, что исключает опасность проникновения инфекции.

Основными недостатками промежностной аденомэктомии являются сложность выполнения из-за анатомических отношений органов, глубокая рана и значительное стеснение в пространстве, которое никак нельзя устранить, так как увеличению раны мешают ветви,лобковой дуги. Следует учесть и то, что ревизия полости пузыря при э.том доступе затруднена, хотя она часто необходима, ибо аденома может сочетаться с камнями, дивертикулами, опухолями мочевого пузыря и другими заболеваниями.

К недостаткам промежностной аденомэктомии относятся повреждения брюшины, семявыносящих протоков, анального и уретрального сфинктеров, кавернозных тел полового члена. Из отдаленных осложнений отмечают стриктуры шейки мочевого пузыря, уретро-промежностные и уретро-прямокишечные свищи, недержание мочи, импотенцию.
Из-за вышеуказанных осложнений промежностная аденомэктомия в России не получила распространения и является методом выбора только при раке предстательной железы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector