4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Криоабляция простаты что это

Криохирургия в урологии

Криоаблация предстательной железы и почки – впервые в России.

16-17 марта 2010 г. в клинике урологии МГМСУ на базе ГКБ № 50
г. Москвы впервые в России проведена криоаблация предстательной железы и почки у 4-х пациентов. В «Мастер-классе» помимо сотрудников кафедры урологии МГМСУ и ГКБ № 50 принимали участие специалисты из Западной Европы (P.Nylund, Финляндия; M.Schoenmakers и D.Van Der Molen, Нидерланды) и США (Г.Аристов). В операционной также присутствовали Российские врачи из различных урологических клиник, заинтересованные в освоении данной прогрессивной технологии (рис. 1 и 2).

Рисунки 1 и 2. Участники «Мастер-класса».

Криотерапия представляет собой аблацию ткани путём локального воздействия очень низкой температуры.

Более полное определение этого термина предложено B.Patel и соавт., которые считают криоаблацию процессом локального замораживания и девитализации тканей, позволяющим прицельно создать зону некроза необходимой формы и размера для деструкции поражённой ткани и прилежащих по краю здоровых клеток.

В настоящее время криоаблация простаты представляет собой минимально инвазивный, высоко эффективный способ лечения рака предстательной железы. Лечение проводится стационарно и амбулаторно, сопровождается небольшим количеством осложнений и позволяет добиться высокой безрецидивной выживаемости.

Первая криоаблация простаты была проведена в 1966 г. M.Gonder с использованием одной трансуретральной иглы для лечения инфравезикальной обструкции, вызванной увеличением предстательной железы. В 1974 г. M.Megalliвпервые применил введение криоиглы через прокол кожи промежности.

Основными факторами, обеспечивающими действие на ткань низкой температуры, являются механический и осмотический эффекты, а также клеточная гипоксия. При криоаблации происходят денатурация белка вследствие дегидратации, переход внутриклеточной воды в экстрацеллюлярное пространство и разрыв клеточных мембран из-за образования кристаллов льда.

Для проведения криоаблации простаты используется биплановый ректальный ультразвуковой датчик, позволяющий видеть предстательную железу как в продольной, так и в поперечной проекциях (рис. 3). При криотерапии применяются газы высокого давления: аргон – для замораживания и гелий – для оттаивания ткани.

Для предохранения слизистой оболочки мочеиспускательного канала и наружного сфинктера от замораживания используется катетер, согревающий уретру. При помощи водяной помпы по двойному внутреннему просвету катетера в ходе всей операции циркулирует физиологический раствор, подогретый до +43°С со скоростью около 550 мл/мин.

Криоаблация простаты применяется как в виде первичного лечения, так и в качестве сальважной («спасительной») терапии.

Криотерапия простаты показана больным с локализованным раком высокой степени злокачественности и / или опухолью большого объёма в том случае, если пациенты не заинтересованы в сохранении эректильной функции.

При помощи криоаблации предстательной железы также возможно лечение рецидива рака после лучевой терапии (дистанционной или внутритканевой).

Рисунок 3. Иглы для криоаблации простаты вводятся через промежность под контролем ректального ультразвукового датчика.

Криоаблация почки у больных почечноклеточным раком проводится с использованием лапароскопического доступа под контролем специального ультразвукового датчика (рис. 4 и 5).

При помощи данного метода возможно проводить органосохраняющее лечение у пациентов с опухолью диаметром до 4 см, расположенной по периферии почки. Криоаблация почки может применяться в том числе у соматически отягощенных больных, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, с опухолью единственной почки, а также при наличии множественных опухолей почек.

Рисунок 4. Введение игл при криоаблации почки.

Рисунок 5. Формирование «ледяного шара» при криоаблации

Если Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь по телефону +7 (926) 323-35-52 или по по адресу, указанному на странице контакты.

О клинике урологии МГМСУ

Вы попали на страницу клиники урологии МГМСУ. Сегодня наша клиника — самый большой государственный урологический стационар в России с более чем 40-летней историей.

Мы – единственное урологическое подразделение в России, являющееся официальной базой обучения Европейской Урологической Ассоциации.

Новости

  • февр. 2016
    Робот-ассистированные операции становятся доступнее

Роботическая хирургическая система ДаВинчи на протяжении последних 10лет остается самым дорогим и высокотехнологичным инструментом в медицине. В клинике урологии МГМСУ под руговодствомпрофессора Д.Ю. Пушкаря накоплен гигантский опыт ее использования при операциях на предстательной железы. Городская программа квотирования этих операций позволила сотням москвичей получить роботические операции бесплатно. Этому и многому другому был посвящен визит в клинику двух министров здравоохранения – В.И. Скворцовой (министр здравоохранения МЗ РФ) и А.И. Хрипуна (министр здравоохранения г. Москвы).

Криоабляция. Холод, дарящий жизнь.

Современная термическая технология лечения рака простаты и почек

На вооружении современной науки появляется всё больше малоинвазивных методик, позволяющих эффективно воздействовать на ткани органов, поражённые раковой опухолью. Один из наиболее прогрессивных методов воздействия на раковые клетки получил название криоабляция. Это прицельное воздействие на раковые клетки при помощи замораживания.

Оно позволяет эффективно бороться с такими онкологическими заболеваниями, как рак почки и рак простаты. Замороженные клетки отмирают и опухоль прекращает распространение.

Эффективность криоабляции

Эта методика находится посредине между динамическим и радикальными методами, такими как лапароскопическая резекция, или нефрэктомия. При этом, криоабляция не уступает им по эффективности, являясь куда менее инвазивной процедурой. При минимальном травматизме врач получает возможность удалять опухоли, размер которых не превышает четырёх сантиметров.

Что касается опухолей в простате, то ещё совсем недавно радикальная простатэктомия не имела никаких альтернатив. Сейчас же у пациентов появляется шанс на спасение органа. При развитии подобных методик, возможно, они в будущем смогут заменить открытые операции и лапароскопию на начальных стадиях развития рака простаты.

Что происходит во время процедуры криоабляции?

В организм пациента вводится игла зонд, с помощью которой на опухоль подаётся аргон. Этот газ, предварительно охлаждённый до -40С, воздействует на клетки, вызывая в них образование льда. Кровообращение в этом участке прекращается. После этого через иглу подают гелий, нагретый до нормальной комнатной температуры. Резкий перепад вызывает внутри клеток разрыв мембран. Следствием этого становится коагуляционный некроз. Операция длится час. За это время врач дважды производит эти действия.

Для некоторых пациентов с диагнозом рак почки чрескожный доступ может быть невозможен, в связи с расположением раковой опухоли. В этом случае может проводиться лапароскопия, либо открытая операция. Врач принимает решение о выборе доступа, в зависимости от того, как локализована опухоль.

Этот метод эффективен, как основное лечение и при рецидивах, возникших после неудачи в применении других способов удаления опухоли. Его применяют при возникновении раковых опухолей не только в почечных тканях, но и в предстательной железе.

Такой доступ стал прекрасной альтернативой открытому и лапароскопическому, нисколько не уступая им по эффективности. Кроме того, он показан пациентам, которые в силу возраста, различных заболеваний (сердечных, или неврологических) могут не перенести общий наркоз.

В то же время, этот метод, в случае возникновения необходимости, не препятствует применению других способов доступа. Его преимущество в низком риске осложнений в ходе операции и после неё. В некоторых случаях могут возникать проблемы с эрекцией. Но с ними связаны любые методы лечения рака простаты.

Эффективность криоабляции зависит от того, на какой стадии находится развитие опухоли. Для определения проводятся различные тесты и анализы. В частности значение простат-специфического антигена в сыворотке крови, балла Глиссона, получаемого по заключению морфолога и другие биомаркеры рака.

Читать еще:  Можно ли нащупать простату

В зависимости от онкологического риска криоабляция показывает различный процент эффективности, от 60% при высоком до 90 при низком.

В настоящее время Европейская ассоциация урологов рекомендует применять методику криогенного воздействия на опухоль для пациентов с низким и средним уровнем онкологического риска. Также важно обращать внимание на то, не задеты ли опухолью соседние органы.

Западные врачи уже достаточно давно и успешно применяют криоабляцию при таких заболеваниях, как рак простаты. В России данная методика появилась недавно, но уже активно внедряется в практику ведущими онкологическими центрами.

Криоабляция предстательной железы

Александр Викторович Говоров
К.м.н., ассистент кафедры урологии МГМСУ
alexgovorov@newmail.ru
Игорь Аркадьевич Шадеркин
Заведующий отделом телемедицины ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»
info@uroweb.ru

Криоабляция — это процесс локального замораживания и девитализации тканей, позволяющий прицельно создать зону некроза необходимой формы и размера для деструкции пораженной ткани и прилежащих по краю здоровых клеток.

В 1996 г. Американская ассоциация урологов признала криоабляцию предстательной железы (ПЖ) методом терапии локализованного рака предстательной железы (РПЖ) и перестала считать данную методику экспериментальной. В «Клинических рекомендациях» Европейской ассоциации урологов 2010 г. криоабляция ПЖ отнесена к альтернативным методам лечения злокачественной опухоли ПЖ. В настоящее время криоабляция ПЖ проводится стационарно и амбулаторно, сопровождается небольшим количеством осложнений и позволяет добиться высокой безрецидивной выживаемости.

Первая криоабляция ПЖ была проведена в 1966 г. M. Gonder и соавт. с использованием одного трансуретрального датчика (иглы) 26 Fr для лечения инфравезикальной обструкции, вызванной увеличением ПЖ. В 1974 г. M. Megalli и соавт. впервые применили введение криоиглы через прокол кожи промежности.

При криоабляции происходят денатурация белка вследствие дегидратации, переход внутриклеточной воды в экстрацеллюлярное пространство и разрыв клеточных мембран из-за образования кристаллов льда. Создается токсическая концентрация внутриклеточных компонентов; после быстрого замораживания и медленного оттаивания наступают термальный шок, сосудистый стаз, усиливается апоптоз.

Основными параметрами, коррелирующими с вероятностью гибели опухолевых клеток, являются быстрота замораживания ткани и достигнутая минимальная температура. Для проведения криоабляции ПЖ необходимо наличие бипланового ректального ультразвукового (УЗ) датчика, обеспечивающего визуализацию ПЖ как в продольной, так и в поперечной проекциях, а также пошагового стабилизирующего устройства. В аппаратах для криотерапии в качестве криогена используется аргон (под очень высоким давлением). Гелий применяется для размораживания ткани. Достаточно тонкие криоиглы (17 G) позволяют создавать «ледяной шар» разной формы и диаметра (рис. 1).

Рис. 1. Иглы для криоабляции ПЖ; сверху вниз – 1-го, 2-го и 3-го поколений. Самая нижняя – игла для биопсии ПЖ 18 G

Для предохранения слизистой оболочки мочеиспускательного канала и наружного сфинктера от замораживания используется катетер, согревающий уретру. При помощи водяной помпы по двойному внутреннему просвету катетера в ходе всей операции циркулирует физиологический раствор, подогретый до +38–43°С, со скоростью около 550 мл/мин.

Криоабляция ПЖ применяется как в виде первичного лечения, так и в качестве спасительной (сальважной) терапии у пациентов с локализованной формой заболевания в том случае, если пациенты не заинтересованы в сохранении эректильной функции.

Криоблация используется в следующих случаях:

  • у больных с клиническим местнораспространенным раком (стадия Т3);
  • у больных с такой стадией заболевания или степенью злокачественности опухоли, которые с высокой вероятностью будут прогрессировать без лечения (сумма баллов по Глисону >= 6, стадия > Т1а);
  • у больных с противопоказаниями для выполнения радикальной простатэктомии (страдающих выраженной сопутствующей патологией, ожирением);
  • у больных неметастатическим РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, которые, ознакомившись со всеми существующими методами лечения, предпочли именно криотерапию.

При помощи криоабляции ПЖ также возможно лечение рецидива рака после лучевой терапии (дистанционной или внутритканевой). Как правило, криотерапия не проводится раньше, чем через 18 мес после лучевой терапии, а решение о ее начале принимается после выполнения контрольной биопсии ПЖ.

Описано также применение криоабляции ПЖ при лечении местных рецидивов опухоли после радикальной простатэктомии, а также у больных местнораспространенным раком, получающих гормональную терапию, для предупреждения инфравезикальной обструкции или геморрагических осложнений.

Если объем ПЖ превышает 50 см3, пациентам с целью уменьшения ее размера нередко назначается неоадъювантная гормонотерапия.

Относительные противопоказания к проведению криодеструкции ПЖ аналогичны таковым при брахитерапии и включают:

  • предшествующую трансуретральную резекцию (ТУР) ПЖ с наличием выраженного ТУР-дефекта ткани (значительно повышается риск образования струпа слизистой уретры и острой задержки мочи);
  • наличие выраженной инфравезикальной обструкции, которая затрудняет восстановление мочеиспускания;
  • большой объем ПЖ;
  • брюшно-промежностную резекцию прямой кишки по поводу рака в анамнезе, ректальный стеноз или другие серьезные заболевания прямой кишки.

Под общей или спинальной анестезией пациент укладывается в положение для операций на промежности. В мочевой пузырь по уретре устанавливается катетер Фоли, который пережимают. При помощи пошагового стабилизирующего устройства фиксируется насадка для проведения игл, после чего биплановый УЗ-датчик вводится в прямую кишку.

После определения размеров ПЖ криоиглы 17 G вводятся в ткань ПЖ под УЗ-контролем – всего 12–20 игл на расстоянии 1 см одна от другой и от уретры (рис. 2). Иглы располагаются в 3 или 4 горизонтальных ряда, в зависимости от высоты ПЖ при поперечном сканировании.

Рис. 2. В прямую кишку введен ректальный УЗ-датчик, через насадку введены криоиглы

Далее, в зависимости от опыта и техники врача, вводятся до 5 температурных датчиков: в зону наружного сфинктера, сосудистонервных пучков, в средний отдел ПЖ и зону фасции Денонвилье. Температурные сенсоры в зоне наружного сфинктера и фасции Денонвилье используются для снижения риска недержания мочи или формирования уретроректальной фистулы, в то время как датчики в зоне обоих сосудисто-нервных пучков и в среднем отделе ПЖ позволяют контролировать адекватное замораживание ткани и достижение температуры –40°С. При этом температура в зоне наружного сфинктера, как правило, не опускается ниже 15 °С.

После введения всех игл выполняется фиброцистоскопия, чтобы убедиться, что нет перфорации стенки уретры. При необходимости осуществляется репозиция игл. Через рабочий канал фиброскопа в мочевой пузырь устанавливают проводник-струну, по которому проводится специальный катетер, согревающий уретру.

Под контролем трансректального УЗ-сканирования начинается замораживание ткани ПЖ спереди назад. Сонографические характеристики замороженной и незамороженной ткани существенно различаются, что позволяет адекватно контролировать ход лечения и границу «ледяного шара». Длительность каждого из 2 циклов замораживания составляет 10 мин. Процесс оттаивания может быть пассивным (15–20 мин) или активным – при помощи гелия (7–8 мин).

После завершения циклов замораживания и оттаивания ПЖ, катетер, согревающий уретру, оставляется в мочеиспускательном канале еще на 5 мин. После извлечения криоигл осуществляется механическое давление на промежность в течение 2–5 мин, а затем накладывается повязка и устанавливается катетер Фоли.

В послеоперационном периоде назначаются пероральные фторхинолоны, обезболивающие препараты и альфа-блокаторы (не менее, чем на 1 мес). Удаление уретрального катетера проводится через 7 дней. Если у пациента имеется цистостомическая дренажная трубка, пережимать ее начинают также через 5–7 дней и удаляют после восстановления самостоятельного мочеиспускания при небольшом количестве остаточной мочи. Дальнейшее наблюдение за пациентами осуществляется путем определения уровня общего простатического специфического антигена (ПСА) в крови каждые 3 мес. Сразу после лечения уровень ПСА значительно возрастает вследствие клеточного некроза и поступления в кровь интрацеллюлярного ПСА.

Читать еще:  Острая задержка мочи и аденома простаты

Считается, что для достижения надира ПСА требуется 3 мес. Вместе с тем, нет единого мнения об оптимальном надире ПСА после криотерапии. Наиболее часто используется пороговое значение 0,4 нг/мл. Некоторые авторы выполняют трансректальную биопсию ПЖ всем пациентам через 6–12 мес после криоабляции ПЖ.

За последние годы морбидность криотерапии значительно снизилась, особенно в сравнении с результатами лечения на оборудовании 1-го поколения.

Наиболее частым осложнением криоабляции ПЖ является эректильная дисфункция (ЭД), частота которой по разным данным превышает 80%. Развитие ЭД объясняется распространением «ледяного шара» за пределы ПЖ – в зону расположения сосудисто-нервных пучков. По данным B. Donnelly, через 3 года после криодеструкции ПЖ у 47% пациентов эректильная функция восстанавливается (из них у 13% — без специального лечения). Несмотря на эти наблюдения, считается, что криоабляция ПЖ не показана пациентам, заинтересованным в сохранении эректильной функции.

Отхождение струпа слизистой уретры встречается в 3,8–23% наблюдений. Лечение данного осложнения заключается в антибиотикотерапии и обеспечении адекватного отведения мочи. Иногда катетеризация способствует спонтанному отхождению некротических тканей, но в ряде случаев с этой целью применяется ТУР ПЖ.

Стриктура уретры или стеноз шейки мочевого пузыря редко формируются после криоабляции ПЖ при правильном использовании согревающего уретру катетера. Ректоуретральная фистула ранее чаще имела место у больных с рецидивом рака после лучевой терапии (0–3%), тогда как за последние 4–5 лет данное осложнение практически не встречается, что обусловлено высоким качеством изображения современных УЗ-аппаратов, а также рутинным размещением температурных датчиков в области передней стенки прямой кишки.

Заключение

Криоабляция ПЖ является эффективным, минимально-инвазивным методом лечения РПЖ, который может применяться как первично, так и в случае рецидива опухоли после лучевой терапии. Благодаря усовершенствованию аппаратов для ТРУЗИ, использованию криоигл меньшего диаметра (17 калибра), катетера для согревания слизистой уретры, а также температурных датчиков, число осложнений криодеструкции ПЖ не превышает такового при других минимальноинвазивных видах терапии РПЖ. В настоящее время «оптимальным кандидатом» для криоабляции ПЖ является пациент пожилого возраста, отягощенный соматически, которому не показана радикальная простатэктомия. Кроме того, сальважная криоабляция ПЖ оказывается более эффективной при лечении местных рецидивов после лучевых методов терапии, чем динамическое наблюдение и сопровождается меньшим количеством осложнений, чем спасительная радикальная простатэктомия и гормонотерапия.

16–19 марта 2010 г. в ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (Москва) и на кафедре урологии МГМСУ (на базе ГКБ №50 г. Москвы) при содействии компании «М.П.А. Медицинские партнеры» и представителей компании Galil Medical совместно с доктором Питером Нилундом (Финляндия) проведены первые в России операции криоабляции при РПЖ и опухолях почек. Все операции прошли успешно, без осложнений. Теперь в 2-х ведущих клиниках России появилась возможность предложить своим пациентам еще один вариант малоинвазивного и высокотехнологичного метода лечения РПЖ.

Криохирургическое лечение при раке предстательной железы

Этап освоения метода криохирургического лечения рака предстательной железы (РПЖ) начался в 1960-е годы с появлением криохирургических аппаратов, использующих в качестве хладагента жидкий азот.

Gonder предпринял первую попытку криогенного лечения простаты, используя трансуретральный доступ под пальпаторным трансректальным контролем.

Криодеструкция простаты (КД) первоначально выполнялась с паллиативной целью трансуретральным или чрезпузырным доступом.

Затем была предложена открытая промежностная криопростатэктомия, которая в последующем также не нашла широкого применения.

На этане внедрения метода в клиническую практику отмечалось большое количество осложнений, связанных с повреждением окружающих простату здоровых тканей, при этом онкоспецифические результаты лечения значительно уступали применяемым методам лечения РПЖ, в первую очередь радикальной простатэктомии. Проведенные в конце XX в. экспериментально-клинические исследования по протяженности зоны некроза внутри ледяного шара, введение ультразвукового исследования (УЗИ) как метода мониторирования криохирургических вмешательств привело к возрождению метода криодеструкции предстательной железы (ПЖ).

Предложенный в 1990-е годы G. Onic чрезкожный промежностный доступ в сочетании с интраоперационным ультразвуковым контролем и термометрией зоны вмешательства позволил существенно снизить травматичность метода и повысить его эффективность.

Физические и биологические основы применения криодеструкции

Физической основой метода криодеструкции является достижение гибели клеток путем их охлаждения до летальных температур.

Механизмы гибели клеток вследствие низкотемпературного повреждения изучены достаточно хорошо. Среди факторов, вызывающих деструкцию клеток при замораживании, авторы отмечают значительную дегидратацию клеток; механическое повреждение клеточных мембран и разрушение клеточных структур кристаллами льда; денатурацию фосфолипидов в клеточных мембранах; прекращение подвижности протоплазмы, или так называемый термальный шок; прекращение кровообращения в замороженной ткани, ведущее к развитию очага ишемического некроза.

Из экспериментальной криологии известно, что деструкция клеток во время оттаивания происходит не менее интенсивно, чем при замораживании. При оттаивании кристаллы льда внутри и вне клеток перемещаются (миграционная перекристаллизация), что усугубляет их деструктивное воздействие.

Температура цитодеструкции оценивается авторами по-разному. Уже в первых работах было обнаружено, что различные по гистологическому строению ткани имеют неодинаковую восприимчивость к холодовому воздействию. В большинстве проведенных исследований как in vivo, так и in vitro для клеток РПЖ была установлена летальная температура -40 С. Установлено, что внешняя, видимая при УЗИ граница ледяного шара не является границей зоны некроза тканей — между изотермой -40°С и наружным краем льда на расстоянии от 8 до 12 мм имеется зона частичного повреждения клеток (рис. 1.59).


Рис. 1.59. Схематичное изображение ледяного шара: С — криозонд; 1 — зона некроза тканей; 2 — зона частичного повреждения тканей (граница ледяного шара в ткани); 3 — зона гипотермии

Возможности радикального криогенного лечения злокачественных опухолей зависят от технических возможностей криогенной аппаратуры. Скорость падения температуры в активной части криозонда, величина наименьшей достигаемой температуры, способность формирования нужной по объему зоны крионекроза — эти немаловажные параметры напрямую зависят не только от диаметра применяемого криоаппликатора. но и от используемого в аппарате хладагента. Точки кипения основных хладагентов при атмосферном давлении представлены в табл. 1.39.

Таблица 1.39. Точки кипения основных хладагентов

В настоящее время основными используемыми хладагентами являются жидкий азот и аргон. В криогенных системах на жидком азоте хладагент циркулирует под давлением в жидком состоянии, закипая в области активной части криоэлектрода, забирая тепло из окружающих криозонд тканей. При использовании аргона в качестве хладагента принцип работы криоаппарата основан на эффекте охлаждения путем дросселирования жидкостей (эффект Джоуля-Томпсона).

Использование подобного эффекта позволяет создавать более компактные приборы, характеризующиеся более высокими скоростями охлаждения криоэлектродов. Применение метода подразумевает размещение криоаппликатора непосредственно в опухоли, при этом в качестве проводников холода в ткани используются криоэлектроды стержневого типа различного диаметра. Изначально для криодеструкции простаты использовались криоаппликаторы с тупым концом диаметром от 3,8 мм. Это делало невозможным непосредственное проведение зонда в ткани, поэтому использовалась система «расширителей» раневого канала до нужного диаметра, что увеличивало травматичность доступа и время операции.

Читать еще:  Клизмы при раке простаты

Современные криоустановки, основанные на применении аргоногелиевой смеси, имеют заостренные аппликаторы диаметром от 1,4 до 2,4 мм. Диаметр формирующегося в тканях ледяного шара зависит от диаметра криоаппликатора, мощности криогенной установки, степени кровоснабжения замораживаемых тканей. Для криодеструкции предстательной железы используется несколько криозондов, при этом геометрия и объем общего ледяного шара зависят от взаимного расположения криозондов. В зависимости от желаемого объема крионекроза возможно использование от 1 до 8 криоаппликаторов.

Показания к применению криодеструкции простаты

Криодеструкция у первичных пациентов

КД простаты выполняется у пациентов с гистологически верифицированным РПЖ. С учетом малоинвазивности метода КД является оптимальной у пациентов — кандидатов на радикальную простатэктомию (РПЭ), но имеющих противопоказания к выполнению открытой операции — выраженную сопутствующую патологию, предшествующие операции на органах малого таза, ожирение, а также воздерживающихся в силу личных причин от выполнения РПЭ. Криодеструкция простаты может рассматриваться как метод выбора у пациентов с узким тазом; не способных перенести дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) (воспалительные заболевания толстой или прямой кишки). Криодеструкция простаты также метод выбора у пациентов «промежуточного риска» (Т2b, показатель Глисона >7, простатспецифический антиген (ПСА) — 10-20 нг/мл).

Несмотря на то что КД является радикальным методом лечения РПЖ у пациентов в том числе с высоким риском проведения лечения, метод имеет некоторые ограничения в применении. В частности, большой объем предстательной железы (>60 см3) — относительное противопоказание к выполнению вмешательства. Это связано с трудностью охвата всего объема простаты критической изотермой -40 °С В данном случае рекомендуется применение неоадъювантной гормонотерапии, что позволяет уменьшить объем предстательной железы.

Показания к лимфодиссекций при планировании КД сходны с таковыми при ДЛТ. При уровне ПСА >20 нг/мл и показателе Глисона 8-10 вероятность поражения запирательных лимфоузлов >25% (по номограммам Partin), поэтому неоадъювантное выполнение лимфаденэктомии в данном случае оправдано.

Относительным противопоказанием к криодеструкции простаты является ранее выполненная тотальная трансуретральная резекция предстательной железы: в этом случае увеличивается риск некроза уретры вследствие неплотного прилегания обогревателя уретры к ее стенкам и, как следствие, возникает синдром отхождения струпа, часто приводящий к возникновению кровотечения и острой задержки мочи.

Криодеструкция простаты после лучевых методов лечения

Примерно треть первичных пациентов с локализованным раком предстательной железы подвергается различным видам лучевой терапии (ЛТ). После проведения конформальной лучевой терапии или брахитерапии, в том числе под КТ-контролем, у определенного числа пациентов возникает биохимический рецидив заболевания. В случае возникновения рецидива в ранние сроки после лучевой терапии и отсутствия признаков появления метастазов пациент может рассматриваться как кандидат на КД предстательной железы. Планирование дальнейшего лечения основывается на стадии заболевания на момент выявления рецидива, наличии сопутствующей патологии, возрасте и предпочтениях пациента.

Оптимальные сроки для выполнения криодеструкции простаты после лучевой терапии остаются неясными. Временное повышение ПСА после ДЛТ или брахитерапии отмечается примерно через 20 мес после лечения — так называемый феномен отскока (bounce phenomenon). Единого мнения среди онкологов-радиологов и урологов о сроках проведения «спасительной» терапии, включая КД, в настоящее время нет.

При этом оценка прогноза заболевания с помощью номограмм Partin у пациентов после лучевой терапии не используется. Уровень ПСА >10 нг/мл в сочетании со временем удвоения этого показателя к 16 мес являются неблагоприятными прогностическими факторами при планировании КД, а увеличение уровня ПСА в 2 раза и более менее чем за 6 мес служит признаком наличия метастатического процесса — в этом случае криодеструкция простаты не применяется.

При наличии биохимического рецидива у пациента, перенесшего ДЛТ либо брахитерапию, роль повторной биопсии остается спорной. Американское общество терапевтической радиологии и онкологии (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology — ASTRO) рекомендует выполнение биопсии при отсутствии противопоказаний к дальнейшему оперативному лечению.

Трактовка результатов биопсии может быть затруднена вследствие патоморфоза клеток, подвергшихся лучевому воздействию. При этом в случае подтверждения инвазии опухоли в семенные пузырьки прогноз радикального криохирургического лечения хуже, поэтому КД простаты в варианте монотерапии не должна применяться.

Таким образом, в настоящее время нет единого мнения о показаниях к применению КД простаты после ЛТ, не до конца ясным остается вопрос об отборе пациентов для подобного вмешательства. Кандидатами для КД простаты после ЛТ, по мнению ряда авторов, являются пациенты с гистологически верифицированным рецидивом РПЖ без инвазии в семенные пузырьки, без клинических признаков метастатизирования. при уровне ПСА 0,1 нг/мл.

Через 6 мес после криодеструкции простаты пациентам выполняли биопсию предстательной железы — в группе двойного замораживания-оттаивания отрицательные биопсии отмечены в 93% против 71% в случае однократного замораживания. У 56% пациентов признаков биохимического рецидива отмечено не было.

По результатам J. Cohen, безрецидивная 10-летняя выживаемость составила 57% при пороговой величине ПСА

С позиций морфолога, это доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль. На протяжении ряда лет широко применялся термин «гипертрофия предстательной железы». Наряду с этим высказывались мнения и об иной природе заболевания. В 1936 г. на нашей кафедре Н.М.Борисовским была защищена докторская диссер.

Высокие показатели смертности от рака предстательной железы в России объясняются низким качеством диагностики. Несмотря на возрастающие темпы внедрения в клиническую практику современных методов диагностики, в последнее десятилетие число локализованных форм рака предстательной железы не только не ув.

Эпидемиология. Частота рака предстательной железы (РПЖ) неоднородна в разных странах. В США он занимает 2-е место среди злокачественных заболеваний у мужчин, составляет 18% от вновь выявленных опухолей и 10% от всех летальных исходов среди этих больных [Flanders W., 1984]. Выявлена э.

Клиническая картина аденомы простаты определяется тремя компонентами: симптомами нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы и дисфункцией мочевого пузыря. Последняя может проявляться инфравезикальной обструкцией, нестабильностью или гипотонией (рис. 1). В клинической картине доброкачест.

К лечению пациентов приступают только тогда, когда патологические изменения достигают стадии клинических проявлений. Вопрос о показанности профилактической терапии сегодня остается открытым, а его целесообразность недоказанной. Если еще 10 лет назад реальной альтернативы операции при аденоме простат.

Наблюдение за больными в послеоперационном периоде является неотъемлемой частью процесса лечения онкоурологических больных. Это обусловлено в первую очередь тем, что у незначительной части больных после операции возникают ранние или отдаленные осложнения (стриктуры, недержание мочи, импотенция и.

Выбор методов лечения рака предстательной железы, последовательность их применения и прогноз зависят от ряда факторов, наиболее значимыми из которых являются стадия заболевания, уровень простатического специфического антигена, степень дифференцировки опухоли по Глисону, наличие периневральной инвази.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector