3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лечение послеоперационных парапротезных переломов

Лечение послеоперационных парапротезных переломов

Перипротезные переломы бедра являются одной из активно обсуждающихся проблем, связанных с эндопротезированием тазобедренных суставов. Увеличение количества перипротезных переломов связано с увеличением доли пожилых пациентов в популяции, локальным и системным остеопорозом, ростом количества операций эндопротезирования, техническими дефектами установки ножки [1]. По мере увеличения срока после операции встречаемость переломов бедренной кости около ножки эндопротеза нарастает и достигает 1-3,5% случаев после первичного и 3-7.8% после ревизионного эндопротезирования [2-4]. Основой для выбора тактики лечения является Ванкуверская классификация [5; 6], учитывающая уровень перелома по отношению к ножке, ее стабильность и состояние костного ложа. Переломы типа A в вертельной области сравнительно редки, и обычно не влияют на стабильность ножки. Переломы значительно ниже конца ножки (тип C) могут быть фиксированы безотносительно к наличию эндопротеза. Наиболее проблемными повреждениями являются диафизарные переломы в области ножки эндопротеза. При переломах типа B1 (стабильная ножка, хорошее костное ложе) применяется остеосинтез пластиной с различными комбинациями винтов и серкляжа. При переломах с нестабильной ножкой, тип B2, требуется замена ножки на длинную бесцементную, возможно, с остеосинтезом (пластина, серкляж) или без него. Если кость вокруг ножки значительно разрушена или разрежена, имеются дефекты, тип B3, то, кроме ревизионной ножки, дополнительно требуется остеосинтез и обязательно костная пластика или даже онкологический эндопротез [7-9].

Кроме этого, достижение стабильной фиксации требует применения специальных пластин с угловой стабильностью. После традиционного остеосинтеза бедра при перипротезных переломах нередки неудовлетворительные результаты и осложнения в виде не сращений и несостоятельности фикса­ции, которые составляют 4,5-42,8% [10-13], а потребность в повторных операциях в тече­ние первого года составляет 21% [15].

Применение полых интрамедуллярных гвоздей для соединения их с ножкой протеза апробировано группами авторов из Голландии [14] и Германии [2; 3] в относительно небольших сериях от единичных наблюдений до 25 пациентов с хорошими результатами. Этот подход авторов полагают приемлемым только для повреждений со стабильной ножкой (B1 и С). Представленная техника операции включает открытый остеосинтез с обнажением конца ножки эндопротеза для репозиции и стыковки ее с индивидуально изготовленным интрамедуллярным стержнем, а также для удаления костного цемента.

Цель исследования — разработка технологии закрытого удлинения ножки эндопротеза блокируемым интрамедуллярным стержнем, обеспечивающей немедленную стабилизацию перелома и ножки эндопротеза.

Материалы и методы

В Уральском НИИТО разработана методика интрамедуллярного удлинения ножки эндопротеза при перипротезных переломах, позволяющая относительно малоинвазивно достигнуть стабилизации перелома и ножки эндопротеза с использованием недорогих отечественных имплантатов. Методом ретроградного удлинения ножки эндопротеза за 2007-2014 гг. оперировано 60 больных. По Ванкуверской классификации [5] к типу В1 относились 21 (35%), к типу В2 – 17 (28,4%), к типу В3 – 15 (25%), к типу С – 7 (11,6%). В 28 случаях остеосинтез выполнен в срок от 10 до 30 суток после травмы. В 32 случаях, в связи с поздним направлением пациентов после 30 суток, в 5 случаях имелись несращения после остеосинтеза пластинами с разрушением имплантата. Бесцементная фиксация имелась в 45 (75%) случаях, цементная в 15 (25%). Среди пациентов было 26 (43%) мужчин и 34 (57%) женщины. Возрастной диапазон от 24 до 90 лет.

Интрамедуллярные гвозди изготавливали индивидуально (ФГУП «ЦИТО», Москва). Для определения необходимой формы канала для ножки в изготавливаемом гвозде использовали идентичную ножку при ее доступности либо эти данные получали с помощью рентгенометрии.

Операция включала два этапа. Первым этапом проводилось восстановление длины и оси сегмента с помощью аппарата Илизарова упрощенной компоновки. Вторым этапом выполнялся остеосинтез интрамедуллярным стержнем, плотно стыкующимся с бедренным компонентом эндопротеза и запираемым винтами в дистальном отделе.

После дистракции и сопоставления отломков по длине выполняли стандартный ретроградный доступ в костно-мозговой канал бедренной кости через коленный сустав. Канал рассверливали до диаметра, равного внешнему диаметру гвоздя. В случаях переломов около стабильных бесцементных ножек (тип В1) с помощью специальных инструментов формировали паз между ножкой и стенкой костной трубки во избежание разобщения всей ножки с костным ложем.

При переломах около цементного эндопротеза у 5 пациентов с цементными ножками удалось выполнить остеосинтез закрыто, у 10 передне-наружным доступом около 10 см обнажали дистальную часть ножки и удаляли фрагменты цементной мантии на протяжении 40-45 мм.

С помощью стандартной рукоятки-кондуктора в канал бедра вводили интрамедуллярный гвоздь, на конец которого внедрялась ножка эндопротеза. С помощью молотка обеспечивалась плотная посадка ножки эндопротеза в соответствующий канал на интрамедуллярном гвозде. Дистальный конец гвоздя должен быть погружен под суставную поверхность дистального эпиметафиза бедра.

С помощью рукоятки-направителя стандартным образом выполняли запирание гвоздя 2-3-4 винтами диаметром 6 мм.

На следующий день после операции разрешали ходить с костылями. Увеличение нагрузки дозировалось пациентом по мере уменьшения болевого синдрома. Ранней активизации способствует небольшая травматичность операции и незначительная кровопотеря, а также хорошая первичная стабильность остеосинтеза.

Результаты

В срок 1 год после операции результаты изучены у 60 больных, сращение достигнуто у 56. Малоинвазивная операция и стабильная фиксация обеспечивали раннюю активизацию и возврат к ходьбе с нагрузкой. Нагрузка в послеоперационном периоде дозировалась самими пациентами. Ходьба без дополнительной опоры отмечена к 2 месяцам у 17 больных (28%), к 3 месяцам – у 32 (53%), к 1 году у 53 (88,3%). У 7 (11,6%) пациентов дополнительная опора (трость, костыли, ходунки) использовалась при передвижении до перелома. У одного пациента наблюдалась глубокая инфекция на фоне достигнутого сращения. Через 1,5 года после остеосинтеза выполнена двухэтапная ревизия с установкой стандартной бесцементной ножки. В двух случаях произошел перелом ножки эндопротеза – диаметр ножки на уровне стыка с гвоздем был всего 4-5 мм. Выполнена установка длинной ревизионной ножки. Все эти пациенты были с цементными протезами. Несращение перелома отмечено в 4 случаях, из них 2 летальных исхода. Один пациент умер на 2 сутки после операции в связи с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Другой умер на фоне нарастающей хронической почечной недостаточности (хронический гемодиализ) через 8 месяцев после операции остеосинтеза. В одном случае в результате нагрузки имела место более глубокая посадка ножки эндопротеза в гнездо приемной гильзы стержня, сращения при этом не наступило. Это потребовало поднятия системы «стержень – протез» с целью восстановления офсета. Не отмечено сращения перелома у пациента с нестабильной ножкой эндопротеза Сиваша (тип В2). Перелом произошел через 27 лет после эндопротезирования. Укорочение конечности после этого составляло 6 см. После остеосинтеза сохранилось укорочение 2 см. Через 4 года, несмотря на несращение, пациент результатом доволен, работает по специальности, результат по шкале Harris составляет 85 баллов (хороший).

Клинический пример. Больной 61 г. Поступил в октябре 2009 г. по поводу перипротезного перелома правого бедра (Vancouver B2) (Рис. 1). Эндопротезирование было выполнено за 6 мес. до перелома по поводу псевдоартроза шейки бедра, бесцементная ножка эндопротеза Сorail (DePuy). Через неделю после поступления выполнено закрытое удлинение ножки эндопротеза интрамедуллярным стержнем (Рис. 2). При оценке в срок 8 мес. после операции конечность полностью опорна, безболезненна. Рентгенологически – ось и длина бедра сохраняются, имеется сращение. Зон просветления вокруг ножки не отмечается, состояние расценено как реинтеграция ножки (рис. 3). Ножка внедрена в интрамедуллярный стержень, запертый в дистальном отделе винтами диаметром 6 мм. Видны признаки сращения в виде периостальной и эндостальной костной мозоли. На рис. 4, 5 представлены клинические результаты.

Рис. 1. Перелом бедренной кости в области ножки протеза, бесцементная ножка нестабильна, просела (Vancouver B2)

Рис. 2. Рентгенограммы (фас и профиль) через 8 мес. после операции.

Имеется сращение перелома. Признаков нестабильности ножки нет

Рис. 3. Профильная рентгенограмма проксимального отдела бедра. Через 8 месяцев после остеосинтеза зон резорбции вокруг ножки не отмечается, что свидетельствует о реинтеграции бесцементной ножки

Рис. 4. Через 8 мес. после операции.

Примечание. Жалоб нет, конечность опороспособна, не хромает, дополнительной опорой не пользуется, восстановлен преморбидный функциональный статус

Рис. 5. Через 6 лет после операции ведет активный образ жизни, без ограничений.

Примечание. Катается на коньках, велосипеде

Вывод

Достигнутые результаты свидетельствуют о высокой эффективности ретроградного удлинения ножки эндопротеза как малоинвазивного способа остеосинтеза любых перипротезных переломов. Дистрактор, представляющий собой аппарат Илизарова упрощенной компоновки, позволяет закрыто восстановить длину бедра и удержать ее до запирания гвоздя. Операция занимает меньше времени и требует меньшего количества участников. Учитывая малоинвазивность вмешательства, этот способ может выполняться у ослабленных больных с тяжелой сопутствующей патологией как «последняя операция». Целесообразно ее применение после неудач предыдущих остеосинтезов, в случаях псевдоартрозов после остеосинтеза пластинами или серкляжем. Возможно применение этой технологии в случае перелома на фоне нестабильной цементной ножки с последующей ревизией и заменой ножки на фоне сросшегося перелома. Изучение отдаленных результатов при переломах с нестабильными бесцементными ножками (тип B2 и B3), в случаях их реинтеграции, позволит изменить тактику в отношении этих типов переломов и избежать травматичных операций, сопровождающихся большой кровопотерей с применением дорогих ревизионных имплантов.

Лечение послеоперационных парапротезных переломов

Цель работы: на основании современной литературы по лечению перипротезных переломов бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава определить современные тенденции и выявить алгоритм выбора тактики в зависимости от типа повреждения.

Эндопротезирование тазобедренного сустава при его травмах и заболеваниях является высокоэффективной хирургической методикой, позволяющей в сравнительно короткие сроки улучшить функцию конечности и купировать болевой синдром. Отмечен ежегодный количественный рост выполнения таких операций, что неизбежно приводит к увеличению различного рода осложнений [1].

Перипротезные переломы бедра (ППБ) – тяжелое осложнение после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Частота интраоперационных ППБ варьирует от 0,1 до 27,8%, а послеоперационных — от 0,07 до 18%. ППБ чаще встречаются при использовании бесцементных компонентов как при первичном, так и при ревизионном эндопротезировании [2-6]. ППБ составляют примерно 6% случаев ревизии и являются третьей по частоте причиной ревизионного эндопротезирования после асептической нестабильности и инфекции [7]. Ожидается, что количество случаев ППБ возрастет к 2030 году в связи с увеличением ожидаемой продолжительности жизни населения [8].

Эти переломы могут быть сложными для определения тактики лечения и чаще всего встречаются у пожилых пациентов с остеопенией, у женщин и пациентов с травмами бедра после эндопротезирования.

Учитывая сложный характер лечения ППБ из-за сочетания перелома кости и наличия эндопротеза, многие факторы необходимо принимать во внимание при лечении, например пол, возраст, качество кости, топография перелома, предыдущие операции на тазобедренном суставе, стабильность имплантата и тип фиксации последнего.

Было проведено исследование, в котором анализировались причины перипротезных переломов бедра при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава [9]. В данном исследовании выявлено, что частота интраоперационных переломов бедренной кости составляла 12%. Частота переломов была в три раза выше при использовании бедренных компонентов с бесцементной фиксацией (19%), чем с цементной фиксацией (6%). Частота интраоперационных ППБ зависела от типа бесцементного бедренного компонента: для полностью покрытых компонентов – 20%, с проксимальной фиксацией – 19%, модульные компоненты – 16%. Большинство ППБ происходило в момент имплантации бедренного компонента (35%), треть локализовалась в диафизе бедренной кости и 26% в зоне калькара. В данном исследовании также выявлен 281 случай послеоперационных ППБ. Не найдено достоверных различий в частоте послеоперационных ППБ для бедренных компонентов цементной и бесцементной фиксации. Установлено, что послеоперационные ППБ чаще встречаются у мужчин моложе 70 лет. А также отмечено, что при использовании бесцементных бедренных компонентов ППБ возникают в более короткие сроки после ревизионной операции, чем при использовании бедренных компонентов с цементной фиксацией.

По данным литературы, перипротезные переломы бедренной кости после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются наиболее частой причиной ранних ревизионных вмешательств.

По данным отчета Американского регистра эндопротезирования за 2017 год, 12,3% от общего числа ранних (в течение трех месяцев после первичного эндопротезирования) ревизионных операций эндопротезирования составляют вмешательства, связанные с перипротезными переломами бедренной кости. По данным Bozic с соавторами, на основе анализа национальной базы данных пациентов выявлено, что 6,2% от общего числа ревизий составляют операции, связанные с перипротезными переломами бедра [10].

Для системного подхода в выборе хирургической тактики лечения перипротезных переломов бедренной кости был предложен ряд соответствующих классификаций, наиболее ранней из которых является классификация Parrish и Jones, предложенная в 1964 году. Помимо классификации Parrish и Jones, также известны классификации Whitaker с соавторами, Bethea с соавторами, Johansson с соавторами, Mont и Maar [11].

Читать еще:  Лечение дивертикулов мочевого пузыря медицинский портал eurolab

Исторически сложилось, что выбор хирургической тактики при лечении перипротезных переломов бедренной кости был основан на Ванкуверской классификации. При переломах бедренной кости вблизи стабильно фиксированного бедренного компонента эндопротеза, как правило, выполняют металлоостеосинтез, а при нестабильности ножки эндопротеза общепринято ревизионное эндопротезирование с заменой нестабильных компонентов. Применение этого принципа демонстрирует хорошие результаты [12-15]. Однако данные литературы указывают на большую частоту неудач после проведения металлоостеосинтеза вокруг хорошо фиксированного бедренного компонента, в сравнении с ревизионным эндопротезированием, что подтверждено более высокими функциональными результатами эндопротезирования [16-19].

Очевидно, что замена бедренного компонента эндопротеза в таких случаях связана с более тяжёлой травмой бедренной кости и мягких тканей области тазобедренного сустава. Помимо массивной травмы бедренной кости при наличии эндопротеза, как известно, существует ряд патологических состояний, при которых возникают остеолитические переломы бедренной кости, связанные с местной реакцией на продукты износа в парах трения и шунтированием нагрузки жёсткой ножкой бедренного компонента.

Бедренный компонент, заполняющий медуллярный канал бедренной кости, препятствует выполнению традиционного накостного и интрамедуллярного остеосинтеза. Для облегчения техники металлоостеосинтеза перипротезных переломов хирурги используют различные опции, позволяющие избежать контакта фиксаторов с ножкой эндопротеза, в том числе пластины особой конфигурации и дополняющие их кэйблы, ленты, скрепки, аллотрансплантаты и специальные дополнительные фиксирующие узлы, позволяющие вводить винты в обход ножки эндопротеза. Эволюция технологий включает в себя также то, что в настоящее время разрабатываются дополнения к общим принципам, указывающие на перспективность выбранных направлений хирургической тактики в зависимости от типа перелома на основании Ванкуверской классификации Дункана и Масри 1995 года [20] и обновленной унифицированной классификации всех перипротезных переломов – UCS, представленной в 2014 г. [21].

Ожидается стремительный рост частоты перипротезных переломов бедренной кости, так как ежегодно увеличивается количество операций эндопротезирования тазобедренного сустава, как первичного, так и ревизионного, на фоне увеличения общей продолжительности жизни в большинстве стран мира [9].

Согласно классификации UCS тип А – перелом апофиза бедренной кости. В случаях переломов проксимального отдела бедренной кости речь идёт об отрывах малого и большого вертелов. При повреждении малого вертела, как правило, применяется консервативное лечение, хирургическая тактика используется при переломах (отрывах) большого вертела, желательно в максимально короткие сроки.

Переломы типа B по классификации UCS локализуются в сегменте имплантации бедренного компонента эндопротеза и имеют подклассы соответственно Ванкуверской системе оценки.

B1 – перелом на фоне стабильного имплантата. Хирургическое лечение включает открытую репозицию и фиксацию с использованием пластин, серкляжей и винтов [13; 22-25]. Были предложены ряд оригинальных фиксаторов для хирургического лечения такого рода перипротезных переломов: пластина Dall-Miles, различные крючковидные пластины, система Cable-ready, пластины LCP, пластины VA-LCP и LAP, отдельно можно отметить отечественную разработку И.А. Воронкевича [26], которая с успехом применяется в нашем институте.

Переломы типа B2 – при нестабильном имплантате остается состоятельная костная основа, и при таких повреждениях методом выбора является ревизионное эндопротезирование с заменой нестабильного компонента эндопротеза [21; 27; 28]. Переломы типа B3 отличаются от типа B2 несостоятельностью костной основы, при которой может потребоваться сложная реконструкция, массивная аллокостная пластика и имплантация ревизионных систем, включая мегапротезы и модульные имплантаты [27-29].

Тип C переломов представляет собой повреждения бедренной кости дистальнее имплантата, которые могут лечиться по принципам АО [21].

Тип переломов D — так называемые межпротезные переломы, сложные случаи, требующие тщательного предоперационного планирования, оценку каждого имплантата в отдельности и в целом. Лечебная тактика может быть самой разнообразной – от консервативного лечения до сложных ревизионных операций, связанных с удалением эндопротезов, и зависит от стабильности имплантатов. Solarino с соавторами (2014) разделили переломы типа D на три подгруппы. Подгруппа А характеризуется межпротезным переломом при стабильных эндопротезах, подгруппа B – один протез стабильный, другой нестабильный, подгруппа С – оба эндопротеза нестабильны [30; 31].

Тип E перипротезных переломов характеризуется повреждением одной из двух костей, поддерживающих функционирование искусственного сустава. Лечебная тактика сходна с таковой при повреждениях D типа.

Тип F – переломы суставных поверхностей, которые не были заменены, но сочленяются с имплантатом (перелом края вертлужной впадины при однополюсном или биполярном эндопротезировании). Лечебная тактика зависит от степени смещения имплантата, и консервативное лечение в таких случаях является предпочтительным.

В настоящее время все чаще встречаются попытки использования фармакологической поддержки при лечении перипротезных переломов. Концепция основана на создании «биологической камеры» с целью стимулирования регенераторных процессов при переломе. Для стимуляции могут использоваться мезенхимальные стволовые клетки, скафолды и факторы роста. Помимо этого, для улучшения метаболизма в кости могут применяться антирезорбтивные и анаболические препараты. Однако результаты такого фармакологического сопровождения при лечении перипротезных переломов требуют анализа результатов для разработки точных показаний к применению и выявления возможных специфичных осложнений [32; 33].

Таким образом, опыт показал, что обновлённая классификация Duncan и Masri, которая претерпела усовершенствование в 2014 году и трансформировалась в наиболее современную систему оценки перипротезных переломов – классификацию UCS, действительно является более совершенной, чем предыдущая версия. Накопленный мировой опыт эндопротезирования тазобедренного сустава, литературные данные по результатам лечения пациентов с перипротезными переломами бедренной кости и предлагаемые классификации позволяют сформулировать общие принципы лечебной тактики в зависимости от типа повреждений. Алгоритмы выбора хирургической тактики в целом определены и требуют анализа долгосрочных результатов для усовершенствования лечебной тактики с целью улучшения результатов первичного и ревизионного эндопротезирования.

Далее приводим наглядный клинический пример, демонстрирующий тяжесть такого осложнения, как перипротезный перелом бедренной кости.

Больная Т., 42 лет, проходила лечение в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена.

Краткий анамнез заболевания. Пациентка в детстве перенесла многократные операции на правом тазобедренном суставе по поводу остеомиелита бедренной кости. В 2011 году по поводу коксартроза 3 ст. выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава. В 2012 году по поводу гонартроза 3 ст. выполнено эндопротезирование правого коленного сустава, восстановительный период без особенностей. В 2015 году в результате бытовой травмы произошёл перипротезный (ТИП D подгруппа А, по UCS – межпротезный) перелом правой бедренной кости. Выполнен металлоостеосинтез перелома пластиной и винтами неуточненной модели. В 2016 году произошел повторный перелом правой бедренной кости в сочетании с переломом пластины (рис. 1), выполнено удаление металлоконструкций, реостеосинтез перелома перипротезной бедренной пластиной фирмы ZIMMER.

В 2019 году в результате бытовой травмы — повторный перелом (рефрактура) правой бедренной кости (рис. 2), выполнено удаление фиксаторов, остеосинтез бедренной кости перипротезной бедренной пластиной DC – авторской пластиной д.м.н. И.А. Воронкевича (рис. 3, 4).

1

2

3

4

Рис. 1. Перипротезный перелом тип D, подгруппа А (по классификации UCS) после повторного перелома бедренной кости и перелома пластины

Рис. 2. Повторный перипротезный перелом после реостеосинтеза перипротезной пластиной ZIMMER

Рис. 3. Послеоперационная рентгенограмма после реостеосинтеза рефрактуры перипротезной бедренной пластиной DC Воронкевича И.А. – прямая проекция

Рис. 4. Послеоперационная рентгенограмма после реостеосинтеза перипротезной бедренной пластиной DC Воронкевича И.А. — боковая проекция

Представленный случай демонстрирует возможные сложности в выборе хирургической тактики. По совокупности факторов выбор типа оперативного лечения в данном случае крайне ограничен, так как у пациентки стабильные эндопротезы тазобедренного и коленного сустава, ярко выраженные дегенеративные изменения диафиза бедренной кости с наличием многоплоскостной деформации из-за трех последовательно случившихся переломов бедренной кости.

Приведенные в публикации данные указывают на актуальную проблему современного эндопротезирования тазобедренного сустава на международном уровне. Учитывая частоту встречаемости ППБ и представленный клинический пример, необходимо отметить, что, несмотря на усовершенствование классификаций и предлагаемые алгоритмы выбора хирургической тактики, проблема сохраняет свою актуальность. В последнее время появляются работы, демонстрирующие внедрение в ортопедическую практику клеточных технологий, современных биокомпозитных материалов и 3D-инженерии, которые в перспективе, возможно, будут внедряться с целью расширения арсенала хирургов-ортопедов в лечении пациентов с перипротезными переломами бедренной кости.

Лечение послеоперационных парапротезных переломов

Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономернотприводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию.

Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономерно приводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию.

Одним из них является перипротезный перелом – разрушение кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающее интраоперационно или в любое время после замещения сустава. При этом наличие интрамедуллярного имплантата может существенно затруднить
репозицию и лечение, а сам перелом часто приводит к нестабильности ножки протеза.

По данным литературы, распространенность таких переломов колеблется в широком диапазоне – от 0,1 % до 46,0 %. В то же время отсутствует единая тактика лечения этого осложнения. Основным способом фиксации перипротезных переломов остается остеосинтез серкляжной проволокой или кабелем,показания к которому должны быть ограничены.

В период с 1994 по 2004 годы выполнено 1243 первичных и 219 ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава у 1170 пациентов (125 оперированы с обеих сторон). В 206 наблюдениях (15,9 %) у пациентов имелись предшествующие операции на тазобедренном суставе (остеосинтез переломов шейки бедра и вертлужной впадины, открытое вправление
врожденного вывиха, межвертельная остеотомия, эндопротезирование и резекционная артропластика).

Все вмешательства осуществлены из заднего доступа Кохера-Лангенбека. Цементная фиксация бедренного компонента применена при 246 (19,8 %) первичных и 45 (20,5 %) ревизионных эндопротезированиях. Длинные ревизионные ножки использованы в 25,8 % наблюдений.

Выявлено 76 (5,2 %) перипротезных переломов у 74 больных (у одной пациентки переломы с обеих сторон, и у другой – два с одной стороны). Из них 64 (84,21 %) наблюдения составили интраоперационные переломы. Частота этого осложнения при первичном бесцементном эндопротезировании составила 4,1 %(41 перелом), а при цементном 3,2 % (7 переломов). Соответствующие показатели у пациентов с ревизионными операциями были 9,9 % и 3,1 %. Двенадцать послеоперационных переломов произошли в период от 2 месяцев до 8 лет после вмешательства.
Лечились перипротезные переломы консервативно и оперативно. При выборе способа лечения учитывались возраст больного, его соматическое состояние, тип перелома, качество бедренной кости, сохранение стабильности ножки протеза.

Обычное наблюдение за пациентом складывалось из ежемесячного осмотра вплоть до сращения перелома с выполнением контрольных рентгенограмм в стандартные сроки.

Анализируя эти данные можно отметить,что переломы, возникающие во время ревизии, имели большую тяжесть. Мы объясняем это повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки протеза или его остеолизом агрессивной гранулемой, вызванной продуктами распада полиэтилена и металла.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Показанием к консервативному лечению считали перипротезные переломы типа А и В1,так как при них сохранялась первичная стабильности ножки эндопротеза. Продольные раскалывания бедренной кости ниже конца ножки,
возникавшие при использовании press-fit посадки, как правило, обнаруживались на послеоперационных контрольных рентгенограммах и практически не влияли на первичную стабильность протеза.
Лечение заключалось в задержке вертикализации до 10-14 дней и ограничении нагрузки в зависимости от клинической ситуации на срок от 1 до 3 месяцев.

ОСТЕОСИНТЕЗ СЕРКЛЯЖНЫМИ ШВАМИ

Показанием к такому способу фиксации служили интраоперационные перипротезные переломы типа А. Один – два серкляжных шва из титановой проволоки фиксировали отколовшийся малый вертел (реконструкция медиальной опоры) или оторванный у основания большой вертел (восстановление натяжения мышц–абдукторов). В таких случаях серкляж функционировал в качестве стяжки, трансформируя силы растяжения в силы компрессии. Результаты лечения таких повреждений были удовлетворительные и перелом не сказывался на дальнейшем функционировании протеза. В первые годы широкого внедрения эндопротезирования остеосинтез серкляжами мы пытались использовать при переломах типа В2. Однако у большой части этих пациентов (43,33 %) развивались серьезные осложнения, требующие повторных вмешательств.

Показанием являлись переломы типов В2 и С. В ходе операций особое внимание уделялось анатомичной репозиции для восстановления формы костномозгового канала с учетом возможности последующей ревизии. Используются широкие LC-DCP и DF-LCP. Установка стандартных динамических компрессирующих пластин ограниченного контакта была сопряжена с проблемой их фиксации к проксимальному отломку, поскольку расположенная внутрикостно ножка протеза препятствовала введению винта через два кортикальных слоя. Возникала необходимость в серкляжных швах, уложенных на пластину, или проведении винтов с инклинацией более 20°, что вызывало импичмент головки по отношению к фаске отверстия и было механически неоправданно. Решение данной проблемы мы нашли в имплантатах с угловой стабильностью, позволявших монокортикальное введение винтов с обеспечением необходимой прочности остеосинтеза. Сохранялась возможность наложения дополнительных серкляжных швов через держатели проволоки с целью фиксации отдельных клиновидных осколков. Режимы нагрузки при этом способе остеосинтеза соответствовали или даже несколько опережали таковые при стандартном ведении больных с переломом диафиза бедра после внутреннего остеосинтнеза.

Читать еще:  Методы лечения остеохондроза сколиоза

ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫМИ РЕВИЗИОННЫМИ НОЖКАМИ

Остеосинтез с использованием длинного ревизионного бедренного компонента выполнялся при значительном разрушении проксимального отдела бедренной кости, приводящем к потере первичной стабильности стандартной ножки протеза (тип В2, В3). Такие переломы, как правило, возникали на фоне изменений проксимального отдела бедра вследствие предшествующих операций, формирования гранулем и снижения качества кости. Ситуации, при которых нарушена
первичная стабильность ножки (тип В2), в особенности на фоне дефицита кости проксимального отдела бедра (тип В3), относятся к наиболее сложным. Ряд зарубежных авторов в подобных случаях рекомендовали использование эндопротезов с искусственным проксимальным отделом бедра, но такой способ обычно является методом выбора у более пожилых пациентов, для которых быстрая мобилизация важнее возможной потери в функции. Кроме того, широкое внедрение подобных эндопротезов ограничивают социально-экономические факторы.

К этой же группе мы относили послеоперационные переломы типа В2 у пожилых пациентов на фоне предшествующей цементной техники фиксации ножки, поскольку при удалении цементной мантии уходит и часть бедренной кости, а при выполнении остеосинтеза пластиной в момент введения винтов будет разрушаться цементная мантия, что неизбежно приведет к потере стабильности ножки протеза.

Поскольку перипротезные переломы зачастую являлись патологическими на фоне дефицита костной ткани вследствие остеолиза и экспансии костномозгового канала нестабильной ножкой протеза, костная пластика была необходимым дополнением стабильного остеосинтеза.

Так же в последнее время в случаях тяжелых разрушений и при очень плохом качестве бедренной кости мы стали использовать дистальное блокирование ножки протеза, повышающее первичную стабильность и препятствующее ее проседанию в дальнейшем.
При использовании вышеперечисленных способов лечения перипротезных переломов нам удавалось добиться их консолидации в обычные сроки с сохранением стабильности ножки протеза и общей удовлетворительной оценки результата эндопротезирования тазобедренного сустава, несмотря на полученное осложнение.

Перипротезные переломы и трещины костей при эндопротезировании суставов

Переломы и трещины бедренной кости – это тяжелое осложнение, возникающее в ходе операции по замене тазобедренного сустава. Виной этому служат анатомические особенности строения бедра, плохое состояние костной ткани, ошибки врача при подготовке и проведении хирургического вмешательства. Отметим, что кости в области коленного сустава при эндопротезировании ломаются крайне редко в силу анатомических особенностей и техники операции.

Пористая структура импланта для бесцементной фиксации.

Нарушение целостности костей в ходе операции чаще всего возникают при установке бедренного компонента методом press-fit. Имплантация бесцементных ножек осложняется трещинами и переломами в 3-5,4% случаев. Выполнение цементного эндопротезирования приводит к развитию этих осложнений всего у 1,2% пациентов. При ревизионных (повторных) операциях трещины появляются в 18-30% случаев.

Факт! Бедренная и большеберцовая кости могут ломаться и в более отдаленные сроки после операции. Провоцирующим фактором служат травмы и случайные падения. Переломы в области тазобедренного сустава возникают в 0,1% случаев, коленного – в 0,3-2,5%.

Причины нарушения целостности костей

Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.

Частые причины интраоперационных трещин:

  • Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
  • Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
  • Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.

Перелом импланта повлекший деструкцию бедренной кости.

Типы перипротезных переломов

В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.

Таблица 1. Ванкуверская классификация.

А – переломы в вертельной области
ALНарушение целостности малого вертела
AGПовреждение большого вертела
B – переломы в месте проекции или чуть дистальнее ножки эндопротеза
B1Сохранение удовлетворительной стабильности протеза
B2Нестабильность протезной ножки при хорошем качестве костной ткани
B3Оскольчатый перелом на фоне остеолиза
С – переломы, локализованные намного дистальнее ножки протеза

При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.

Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов

Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.

Консервативное лечение

Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.

Суть консервативного лечения заключается в:

  1. Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
  2. Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.

Любопытно! При установке эндопротеза методом press-fit нередко случаются раскалывания бедра ниже его ножки. Обычно их выявляют на послеоперационных контрольных рентгенограммах. При несвоевременной диагностике и лечении такие расколы приводят к развитию гранулем и разрушению проксимального отдела бедра. В этом случае больному требуется плановое ревизионное эндопротезирование.

Остеосинтез серкляжными швами

Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.

Остеосинтез пластинами

Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).

Любопытно! Ранее врачи пытались лечить переломы типа B2 путем фиксации кости серкляжными швами. Подобная тактика вызывала серьезные осложнения почти у половины пациентов. Наиболее частыми их них были глубокие перипротезные инфекции и нестабильность ножки эндопротеза.

Остеосинтез длинными ревизионными ножками

Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.

Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.

Любопытно! При переломах типа В3 некоторые зарубежные авторы советуют применять эндопротезы с искусственным проксимальным отделом бедра. Данный метод лечения приемлем у пожилых пациентов, которым нужно побыстрее встать с постели и начать двигаться.

Профилактика и лечение поздних переломов

Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.

Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.

Парапротезные переломы проксимального отдела бедренной кости

Эндопротезирований тазобедренного сустава

В травматологическом отделении ФГУ «32 ЦВМКГ» за период с 2005 по 2009 г. выполнено 367 эндопротезирований тазобедренного сустава 343 пациентам. Из них периоперационные переломы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) возникли у 22 человек (средний возраст 54,2±10,1 лет).

За этот же период проходили лечение 27 пациентов (средний возраст 59,3+7,2 лет) с послеоперационными ПОБК, что позволяет подвести некоторые итоги лечения этой категории больных.

Среди переломов, возникающих в ходе эндопротезирования тазобедренного сустава особое место занимают переломы ПОБК, которые могут случиться как при вывихе в суставе, так и при разработке бедренного канала и вправлении, а переломы вертлужной впадины имеют меньшую клиническую значимость.

Факторами риска являются остеопороз, ревизионное эндопротезирование, иные предшествовавшие операции на бедренной кости, деформации и узкий костномозговой канал. Если при вывихе ассистентам нужно прикладывать значительные усилия, то необходимо выполнить дополнительный релиз мягких тканей, но тем не менее перелом бедренной кости все равно может случиться.

Чаще интраоперационные ПОБК встречаются при бесцементном эндопротезирований (5,4% в случае первичного и 21% — при ревизионном протезировании, по данным D.J. Berry, по данным авторов — 5,8% в случае первичного и 34,2% — при ревизионном).

Для описания перипротезных переломов ПОБК общепризнанна Ванкуверская классификация. К типу А относят переломы проксимального метафиза, тип В включает переломы проксимального диафиза, тип С — переломы ниже дистального конца ножки протеза, линия которых может даже распространяться на дистальный метафиз. Каждый тип разделяется на простые перфорации (подтип 1), без смещения (подтип 2) и со смещением (подтип 3).

Замена переломонной кости

Варианты лечебной тактики включают в себя костную пластику (использовалась в 24,6% случаев), использование серкляжа (67,5%), замену на более длинную бедренную ножку (12,2%) и открытую репозицию с накостным остеосинтезом (34,1%), выбор которых определяется характером перелома.

Если перелом ПОБК случился при бесцементном эндопротезировании, то необходима обязательная ревизия всей линии перелома до самого дистального ее конца. Это обусловлено тем, что при удаленной ножке протеза линия перелома может «спадаться», что может служить причиной недооценки тяжести перелома.

Затем удаляют имплантат, выполняют остеосинтез необходимым количеством серкляжных колец и пробную раз¬работку канала рашпилем меньшего размера, проверяя при этом отсутствие избыточного натяжения серкляжа, которое может усугубить характер перелома и вызвать остеолиз его фрагментов. После установки окончательной ножки эндопротеза проверяют натяжение проволоки, при необходимости ее повторно затягивают.

Т. Otani и соавторы считают, что выполненный таким образом остеосинтез позволяет получить близкую к нативной ротационную стабильность, а простой остеосинтез серкляжем вокруг установленного имплантата нежелателен.

В настоящее время не существует способа объективной оценки стабильности перелома, в связи с чем авторы предпочитают выполнять остеосинтез серкляжем при любых переломах, распространяющихся на диафиз. Ряд авторов считает целесообразным даже профилактическое применение серкляжа при истонченном кортикальном слое кости вследствие предшествовавших операций.

Послеоперационные парапротезные переломы

Послеоперационные парапротезные переломы ПОБК могут возникнуть как непосредственно после операции, так и спустя многие годы. В среднем они встречаются у 1 % пациентов после первичного эндопротезирования и у 4% — после ревизионного.

19 (70,4%) из 27 пациентов первично оперировались вне 32 ЦВМКГ, а среди оперировавшихся в 32 ЦВМК этот показатель равнялся 2,1%. Е.С. McElfresh и Coventry выделили три группы таких переломов:

  • стрессовые, возникающие вследствие неоправданно высокой активности пациента в послеоперационном периоде;
  • обусловленные кортикальными дефектами;
  • возникшие в результате адекватной травмы.

Е. Larsen с соавторами считают, что еще одним фактором риска парапротезных переломов является гетеротопическая оссификация. Ограничение движений в тазобедренном суставе в конечном итоге приводит к перераспределению нагрузки на диафиз (как при артродезе), что и обуславливает высокую вероятность перелома.

Также перелом может возникнуть вследствие нестабильности ножки протеза и последующего остеолиза, ослабляющего кортикальный слой. Подавляющее большинство (85,2%) послеоперационных переломов наблюдается вокруг дистального конца ножки или проксимальнее ее.

Лечение пациентов с парапротезными переломами — трудная задача. J.E. Johannson с соавторами сообщили о неудовлетворительных результатах у 2/3 своих пациентов и отметили, что такие переломы легче предотвратить, чем лечить.

Читать еще:  Лечение перелома малоберцовой кости

Правильная ориентация рашпилей, избегание перфораций, адекватный подбор модели эндопротеза, выполнение костной пластики по показаниям и ограничение нагрузки в послеоперационном периоде минимизируют риск перелома. В нашем наблюдении отличные и хорошие результаты были достигнуты у 22 (74,1%), что обусловлено появлением в последнее время адекватных металлоконструкций.

Лечение послеоперационных парапротезных переломов

Лечение послеоперационных парапротезных переломов, в первую очередь, определяется их локализацией и стабильностью, и только потом — стабильностью ножки, качеством кости, состоянием пациента и в наименьшей степени — методикой протезирования (цементной или бесцементной).

Налаживают вытяжение, выполняют открытую репозицию, остеосинтез (серкляжем или пластинами с винтами и серкляжем), оставляя ножку протеза in situ, и затем, при необходимости, выполняют ревизию ножки.

Многие хирурги предпочитают консервативное лечение путем скелетного вытяжения, которое позволяет достигнуть сращения в 66-100%. Однако при этом консолидация со смещением достигает 20%, и если этим пациентам в последующем потребуется ревизионное эндопротезирование по поводу нестабильности, то оно будет весьма и весьма сложным.

Таким образом, скелетное вытяжение можно считать приемлемым, только если оно позволит поддерживать удовлетворительную репозицию. При этом J.E. Johannson и соавторы отметили неудовлетворительные результаты при таком методе лечения ввиду высокой частоты развития в последующем асептической нестабильности, в нашей выборке подобное осложнение встретилось у 4 (14,8%) пациентов, что также значительно выше, чем у пациентов без парапротезных переломов ПОБК.

Кроме того, длительный постельный режим крайне нежелателен для пожилых пациентов. В настоящее время общепринято хирургическое лечение нестабильных парапротезных переломов.

С.Р. Duncan и В.А. Masri предложили оригинальную классификацию послеоперационных парапротезных переломов, в основе которой лежит достаточно простой, но эффективный принцип, позволяющий хирургу определить тактику лечения. Оценивается локализация перелома, фиксация ножки и качество кости.

Большая часть переломов типа А стабильны и могут лечиться консервативно с пролонгированным ограничением нагрузки. Наиболее распространены переломы типа В, лечение которых весьма проблематично.

Переломы В3 характеризуются нестабильной ножкой и дефицитом проксимального отдела бедренной кости ввиду остеолиза, остеопороза или травматического дефекта.

Первичная открытая репозиция и внутренняя фиксация при оставленной in situ ножке приемлемы для большинства переломов В. При этом остеосинтез должен быть высокостабильным. Предпочтительно использовать специальные пластины, а не серкляж или винты, которые дают высокий процент неудач.

Большинство пластин для остеосинтеза парапротезных переломов имеют отверстия, которые позволяют вводить в них винты дистальнее ножки и специальные приспособления для фиксации серкляжных тросов в проекции ножки.

Помимо этого, фиксация пластины в проекции ножки эндопротеза может быть выполнена винтами, введенными тангенциально сквозь кортикальный слой кости мимо ножки при помощи специальных накладок на пластину, в том числе и блокируемых (из линейки LCP), или монокортикальными винтами. При этом следует быть внимательными к остеопорозу, так как после такой накостной фиксации может случиться еще один перелом, но только по нижнему краю теперь уже пластины.

Ряд авторов рекомендуют остеосинтез перелома накостными кортикальными аллотрансплантатами.

Теоретически такой способ позволяет даже отказаться от пластины и винтов, однако на практике хирурги все же комбинируют его с пластинами для остеосинтеза парапротезных переломов. При этом трансплантат помещают по передней поверхности кости, а пластину — по латеральной.

При переломах типа В2 , когда ножка нестабильна, показана ее ревизия и замена на более длинную цементную ножку. Благодаря этому не только восстанавливается стабильность бедренного компонента, но и выполняется интрамедуллярная фиксация перелома.

Анатомическая репозиция костных отломков

При этом использованию цемента должна предшествовать анатомическая репозиция костных отломков, а при введении цемента и ножки отломки нужно фиксировать костодержателями и/или серкляжами, чтобы предотвратить экструзию цемента. Если перелом поперечный, сохранность репозиции на этапе введения новой ножки может быть достигнута временной пластиной и костодержателями.

В последнее время все шире используется замена ножки на более длинную бесцементную . Так, для лечения 93 пациентов с перипротезными переломами бедренной кости R.K. Beals и S.S. Tower использовали именно эту методику, которая позволила получить более хорошие результаты по сравнению с использованием цементной ревизионной ножки.

Для повышения ротационной стабильности также могут использоваться аллотрансплантаты или серкляж. При этом большинство авторов рекомендуют выпол¬нять костную пластику в области перелома.

При переломах типа В3 имеется дефицит проксимального отдела бедренной кости, который не позволяет лечить пациентов путем внутреннего остеосинтеза или замены ножки на более длинную.

У молодых пациентов выполняют реконструкцию бедренной кости аллотрансплантатами. У пожилых и у пациентов с невысокими функциональными требованиями может быть выполнено технически более простое сегментарное замещение, аналогичное реконструктивным операциям по поводу онкологических дефектов.

Переломы типа С не сопровождаются нестабильностью ножки эндопротеза , что значительно облегчает лечение. Выполняют традиционный остеосинтез, оставляя ножку интактной, учитывая области концентрации нагрузки между эндопротезом и ножкой эндопротеза.

Подводя итоги, можно отметить, что лечение пациентов как с периоперационными, так и с послеоперационными парапротезными переломами ПОБК представляет собой трудную задачу.

При периоперационых переломах остеосинтез серкляжем применим только в 67,5% случаев, а в остальных приходится применять другие методы лечения (костная пластика, замена ножки на более длинную, остеосинтез), что выдвигает повышенные требования к профессиональным навыкам хирурга и к материально-техническому оснащению операционной.

В случае послеоперационных переломов в последнее время удалось значительно улучшить результаты лечения благодаря появлению комбинированных пластин, позволяющих выполнять фиксацию как винтами (в том числе и блокируемыми тангенциальными через накладку), так и серкляжем, фиксирующимся на пластине, что позволило получить отличные и хорошие результаты в 74,1% случаев.

Кафедра травматологии и ортопедии

Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH

Site Navigation[Skip]

ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ)

Шестерня Н.А., Лазарев А.Ф., Иванников С.В., Жарова Т.А., Солод Э.И., Абдул А.М., ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА(АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ)// Кафедра травматологии и ортопедии. 2016.№2(18). с.9-15 [Shesternya N.A., lazarev a. Ivannikov S.V., Zharova T.A., Solod E.I., Abdul A. // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2016.№2(18). p.9-15]
http://jkto.ru/id-3/id-2/2-18-2016-/id-2.html
https://elibrary.ru/item.asp? >

Н. А. ШЕСТЕРНЯ 1 , А. Ф. ЛАЗАРЕВ 2 , С. В. ИВАННИКОВ 1 , Т. А. ЖАРОВА 1 , Э. И. СОЛОД 2 , А-М АБДУЛ 1

1 Первы й МГМУ им. И.М.СЕЧЕНОВА МЗ Росси й ско й Федерации, Москва 2 Центральны й научно-исследовательски й институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва

Информация об авторах:

Лазарев Анатолий Федорович — доктор мед. наук, профессор, зав. отделением травматологии взрослых ЦИТО; e-mail: lazarev.anatoly@gmail.com Шестерня Николай Андреевич — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ и

им. И.М. Сеченова; e-mail: burdenkomsk@gmail.com

Иванников Сергей Викторович — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,

Солод Эдуард Иванович — доктор мед. наук, врач отделения травматологии взрослых ЦИТО Жарова Татьяна Альбертовна — доцент кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

e-mail: zharova-mma@ya.ru Абдул Абдель-Малик. — аспирант кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Сопутствующие системные заболевания, приводящие к снижению прочности кости, а также деформации и дефекты проксимального отдела бедра увеличивают риск перипротезного перелома. Для предупреждения интраоперационных перипротезных переломов необходимо тщательное предоперационное планирование, бережное отношение к кости во время обработки костномозгового канала и имплантации бедренного компонента. «Ванкуверская» классификация Duncan и Masri (1995) позволяет точно оценить степень тяжести перипротезного перелома и выбрать способ лечения. В нашем клиническом материале преобладали перипротезные переломы типа А и В.

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, перипротезные переломы, коксартроз, переломы шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедренной кости, профилактика осложнений эндопротезирования.

Перипротезные переломы – одно из наиболее частых осложнений эндопротезирования. По частоте они уступают только позднему расшатыванию компонентов сустава, составляя от 0,7 до 11% после первичных операций и 4-25% после ревизий [4, 7, 8,]. Mallory T.H., Kraus T.J., Vaugh B.K. указывали на несостоятельность имплантата, как на основную причину перипротезных переломов бедра [9]. К ним относят разрушения кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающие интраоперационно или в любое время после операции. Важно учитывать, что присутствие внутри костномозгового канала имплантата представляет серьезную проблему для консолидации [1–3, 5, 6].

Цель исследования

Уточнить механизмы возникновения перипротезных переломов и разработать алгоритм предупреждения и лечения подобных осложнений.

Материалы и методы

В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от первичного диагноза.

На первом месте стоит диспластический коксартроз (25,3%). Двусторонее поражение имелось у 18 пациентов (генез заболевания связан в основном с дисплазией и аваскулярным некрозом). Следует также заметить, что посттравматический коксартроз занимает существенное место(21,7%). По поводу диспластического коксартроза произведено 112 операций, посттравматического коксартроза 96, аваскулярного некроза головки бедра 80, идиопатического коксартроза 63, перелома шейки бедренного кости 54. Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено 36 пациентам.

Распределение пациентов по типу использованного эндопротеза тазобедренного сустава представлено в таблице 2. В качестве имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава использованы эндопротезы Цваймюллера – 237, DePyu – 146, чашка R3 Smith&Nephew – 27, ЭСИ – 18, Implantcast – 11, Zimmer – 2. Одной из наиболее простых и распространенных является классификация перипротезных переломов J.E. Johannson с соавт. Она включает три типа: тип I – переломы бедра в области проксимальной части компонента; тип II – переломы бедренной кости вокруг компонента эндопротеза до его верхушки, в основном выше ее; тип III – переломы дистальнее ножки эндопротеза. Данная классификация не учитывает степень стабильности компонента, отсутствует оценка остеолиза бедренной кости.

Классификация Duncan С.P. и Marsi В.А учитывает локализацию перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза, степень стабильности самого имплантата, выраженность остеолиза и использована нами для предоперационного планирования[10].

(К типу А относятся перелом большого или малого вертелов, трещины межвертельной области.

Тип В-1 представляет собой перелом бедренной кости в области ножки эндопротеза при стабильном компоненте.

Тип В-2 отличается от типа В-1 потерей стабильности компонента.

Тип В-3 представляет перелом бедренной кости на уровне ножки протеза на фоне выраженного остеолиза костной ткани, который и является причиной перелома.

Тип С включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза.)

К причинам, приводящим к повышенному риску перипротезного перелома относятся: нарушение техники установки бедренного компонента; остеопения (остеопороз или вторичный остеолизис); увеличение напряжения на кортикальный слой; ревизионные операции; неадекватный выбор размеров имплантируемого эндопротеза (например, большой размер ножки эндопротеза и чрезмерная обработка рашпилем костномозгового канала); рубцовые изменения и неадекватный релиз; нестабильность компонентов эндопротеза.

В нашей практике мы отметили 15 (3,4%) случаев перипротезных переломов. В 9 случаях перелом произошел интраоперационно, в 6 случаях – после выписки пациента из клиники.

Для определения тактики лечения перипротезных переломов важны их локализация и отношение линии перелома к протезу нами использована классификация Duncan & Masri. У 9 пациентов интраоперационные переломы отнесены к типу А, а тип В1 отмечено у одного пациента; В3 у троих пациентов и тип Су двоих пациентов .

У 9 пациентов в ходе оперативного вмешательства произведена дополнительная фиксация серкляжными швами, поскольку переломы были без смещения.

При послеоперационных перипротезных переломах у 6 пациентов произведено остеосинтез бедренной кости пластиной с серкляжной проволокой в 5 случаях и в 1 случае: закрытый ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правого бедренной кости стержнем MetaDiaFix-PP, с удлинением ножки эндопротеза.

Клинический пример 1. Пациентка А., 80 лет, 14.10.2013 произведено монополярное эндопротезирование праового тазобедренного сустава по поводу субкапитального перелома шейки правой бедренной кости. 30.12.2013г. травму получила в результате падения дома на правый бок. БСМП доставлена в ЦРБ г. Раменское.

14.01.2014 она госпитализирована в 1-ое отделение ЦИТО. Обследована клинически и рентгенологически, установлен диагноз: Перипротезный перелом правой бедренной кости (Vancoover C.).

При подготовке к операции осуществлялось скелетное ваытяжение за бугристость правой большеберцовой кости. 21.01.2014г произведен закрытый ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правого бедренной кости стержнем MetaDiaFix-PP без удаления эндопротеза по методике Челнокова А.Н

В положении пациентки на спине проведены по 2 спицы в проксимальный и дистальный метафизы бедра (рис. 2). Смонтирован дистракционный аппарат (рис. 3). Произведена дистракция с помощью трех штанг. Под контролем ЭОП произведена закрытая репозиция перипротезного перелома бедра (рис. 4).

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector