9 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лечение флегмоны в межпальцевом промежутке

Лечение флегмоны в межпальцевом промежутке

Область межпальцевых складок заполнена рыхлой жировой клетчаткой и ограничена межкостными, червеобразными мышцами, а также ладонным апоневрозом. Эта область имеет название межпальцевого пространства. Поверхностные ладонные пальцевые артерии по границе данного пространства прободают волокна ладонного апоневроза.

Через этот канал межпальцевое пространство соединяется с поверхностными и глубокими тканями ладони. Флегмона межпальцевого пространства может возникать первично вследствие прямого повреждения (колотые, резанные раны), но она может образовываться и вторично путем распространения на это пространство подкожного панариция основной фаланги или мозольного абсцесса.

Среди симптомов характерными являются: выраженная припухлость, гиперемия кожи и болезненность при надавливании. Особенно характерным является разведенное положение пораженных пальцев вследствие давления гнойника на головки пястных костей. Пальцы занимают положение слабо выраженного сгибания. Попытка свести разведенные пальцы вызывает сильные боли. Отек тыла кисти, как правило, является выраженным, но не исключена возможность того, что он является вторичным, то есть следствием распространения процесса на тыл кисти.

а — анатомическое соотношение образований межпальцевого пространства. Отверстия в фасции соответствуют местоположению межпальцевой флегмоны. Через отверстия, ограниченные поперечными пучками фасции, видны общие ладонные артерии и нервы пальцев
б — недостаточное вскрытие и неправильное лечение мозольного абсцесса привело к образованию межпальцевой флегмоны и панарицию сухожильного влагалища безымянного пальца и мизинца. Вскрытие проксимального конца сухожильного влагалища, введение антибиотиков и соответствующая иммобилизация привели через 21 день к выздоровлению. Функция восстановлена полностью

Прогноз заболевания является благоприятным, несмотря на то, что спонтанный прорыв флегмоны наблюдается довольно редко. Вскрытие флегмоны осуществляется дугообразным разрезом Буннелла, который в случае надобности дополняется разрезом, проведенным по средней линии основной фаланги. «Параллельные» ладонные разрезы, продольные разрезы «через наиболее выраженную припухлость», дорзальные разрезы с целью сквозного дренирования — должны быть отвергнуты!
Все указанные разрезы на кисти представлены в в этой нашей статье.

Сохранение межпальцевой складки при любых условиях обязательно, так как ее рубцевание приводит к изменению положения пальцев и нарушению функции кисти. Операция производится под наркозом. При флегмоне межпальцевого пространства на коже плавательной перепонки могут возникать дефекты вследствие некроза, которые следует закрыть как можно раньше. После самостоятельного заживления этих дефектов остаются рубцы.
После прекращения выделения раневого содержимого необходимо срочно начинать упражнения пальцами, так как в основном суставе легко образуется контрактура.

Лечению мозольного абсцесса и флегмоны межпальцевого пространства в учебниках по хирургии уделяется недостаточное внимание, несмотря на то, что среди людей физического труда и спортсменов они встречаются довольно часто. По данным Болтона, средняя продолжительность лечения этих процессов при комбинированном способе, — операция и антибиотики, — составляет 17 дней.

а — характерное разведенное положение пальцев при наличии межпальцевой флегмоны
б — межпальцевая флегмона, распространяющаяся на основную фалангу. Видно характерное разведенное положение пальца
в — разрезы, не пригодные для вскрытия межпальцевых флегмон и глубокой флегмоны ладони
г — вскрытие межпальцевой флегмоны, перешедшей на тыльную поверхность, и глубокой флегмоны ладони с помощью дорзо-волярного разреза и проведение дренажной трубки через такой разрез (по предложению Поля) влекут за собой тяжелую деформацию кисти
Межпальцевая флегмона у 59-летнего рабочего, леченная путем вскрытия дорзо-волярным разрезом и проведением дренажной трубки через ткани кисти. После длительной иммобилизации на деревянной шине (несколько недель) образовался хронический отек тыла кисти. Суставы пальцев были «скованы». На фото а показан отек тыла кисти. На коже сохранено место давления пальца.
На рис. б представлен разрез, проведенный по поводу мозольного абсцесса и межпальцевой флегмоны. Больной обратился к нам через 9 недель после начала лечения. Благодаря соответствующему вскрытию гнойника и иммобилизации при тыльном сгибании кисти, отек тыла кисти исчез через 10 недель. Умеренную подвижность пальцев и способность захвата удалось восстановить лишь через 3 месяца путем систематической мобилизующей терапии

Флегмона

Флегмона – это гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области. Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

МКБ-10

Общие сведения

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула). Лечением флегмон в области лица занимаются хирурги-стоматологи. Лечение флегмон в области туловища и конечностей находится в ведении гнойных хирургов. Лечение вторичных флегмон, развившихся на фоне перелома или раны мягких тканей, осуществляется травматологами.

Причины флегмоны

Непосредственной причиной гнойного процесса в подавляющем большинстве случаев являются патогенные микроорганизмы, которые проникают в клетчаточные пространства непосредственно через рану или ссадину либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под действием золотистого стафилококка, второе место по распространенности занимает стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть обусловлено и другими микроорганизмами. Так, например, у детей младшего возраста флегмона иногда провоцируется гемофильной бактерией. При укусе собаки или кошки в ткани проникает Pasturella multocida, которая может вызывать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа). А в результате ранения, полученного во время работы с домашней птицей, свиньями, морскими рыбами или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Кроме того, возбудители инфекции могут попадать в клетчаточное пространство гематогенным или лимфогенным путем из какого-то очага инфекции (например, при тонзиллите, фурункулезе, кариесе). Возможно также контактное распространение воспаления при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В отдельных случаях флегмона может вызываться не болезнетворными микроорганизмами, а химическими веществами. Так, развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, керосина, скипидара и т. п.

Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции. Вероятность заражения, особенности течения флегмоны и чувствительность к лекарственным препаратам также обусловлены видом и штаммом микроорганизма.

Патогенез

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерии, вызвавшей гнойный процесс. Так, стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостным стрептококком, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

Самые тяжелые формы флегмоны развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода. К числу таких микроорганизмов относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые характеризуются чрезвычайной агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и тенденцией к быстрому распространению воспаления. Хроническая форма флегмоны (деревянистая флегмона) вызывается маловирулентными штаммами таких микроорганизмов, как дифтерийная палочка, стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной. В зависимости от характера разрушения тканей в гнойной хирургии выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.

Если гнойное воспаление развивается в клетчаточных пространствах вокруг какого-либо органа, его наименование образуется из латинского названия воспаления данного органа и приставки «пара», означающей «около» или «вокруг». Примеры: воспаление клетчатки вокруг почки – паранефрит, воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит, воспаление клетчатки в области малого таза (рядом с маткой) – параметрит и т. п. При бурном течении флегмона может выходить за рамки одной анатомической области и распространяться на соседние, захватывая одновременно, например, область ягодиц, бедро и промежность или кисть и предплечье.

Симптомы флегмоны

Для острого процесса типично быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Вне зависимости от расположения (глубокая или поверхностная) острая флегмона быстро прогрессирует, захватывая все новые участки жировой клетчатки, а также расположенные рядом анатомические образования, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Выделяют пять форм острой флегмоны.

  • Серозная флегмона. Развивается на начальном этапе. Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой клетчатки инфильтрируются лейкоцитами. Клетчатка приобретает студенистый вид и пропитывается водянистой мутной жидкостью. Граница между больными и здоровыми тканями практически не выражена. В последующем серозная форма может переходить в гнойную или в гнилостную.
  • Гнойная флегмона. Наблюдается гистолиз (расплавление тканей с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Из-за расплавления тканей при данной форме флегмоны часто наблюдается образование язв, свищей и полостей. При неблагоприятном течении гнойной флегмоны воспаление распространяется на соседние ткани (мышцы, кости, сухожилия), которые вовлекаются в гнойный процесс и также подвергаются разрушению. Гной распространяется по «естественным футлярам» — подфасциальным пространствам и сухожильным влагалищам. Мышцы приобретают грязновато-серую окраску, пропитываются гноем и не кровоточат.
  • Гнилостная флегмона. Характеризуется разрушением тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткани при такой флегмоне приобретают грязно-коричневую или темно-зеленую окраску, становятся скользкими, рыхлыми и разрушаются, превращаясь в полужидкую мажущуюся массу. Гнилостный распад тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.
  • Некротическая флегмона. Характерно образование очагов некроза, которые в последующем либо расплавляются, либо отторгаются, оставляя после себя раневую поверхность. При благоприятном течении флегмоны область воспаления ограничивается от окружающих здоровых тканей лейкоцитарным валом, а в дальнейшем – грануляционным барьером. Воспаление локализуется, на месте флегмоны формируются абсцессы, которые либо вскрываются самостоятельно, либо дренируются оперативным путем.
  • Анаэробная флегмона. Наблюдается распространенный серозный воспалительный процесс с возникновением обширных участков некроза и выделением из тканей пузырьков газа. Ткани темно-серые, со зловонным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст), обусловленный наличием газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «вареный» вид, покраснение отсутствует.
Читать еще:  Лечение лазером коленного сустава суставы

Хроническая флегмона может развиться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой сопротивляемости организма больного. Сопровождается возникновением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожные покровы над областью воспаления синюшные.

Осложнения

Диссеминация инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита. У некоторых пациентов выявляется рожистое воспаление или сепсис. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом. При распространении процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, при поражении плевры – гнойный плеврит и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Лечение флегмоны

Данное заболевание представляет опасность для жизни, требует экстренной госпитализации. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано.

Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и пр.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази с содержанием ферментов.

После очищения раневой полости используют мазевые повязки. Для стимулирования регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания наносят шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем больным обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно. При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и т. д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим состоянием здоровья пациента и временем начала лечения. При позднем обращении, развитии осложнений возможен летальный исход. После выздоровления часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушение функции пораженного сегмента. Профилактика флегмоны заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозных зубов, фурункулов, пиодермии и пр.). При возникновении первых признаков воспаления и малейшем подозрении на флегмону следует немедленно обращаться к врачу.

1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Флегмона возникает первичновследствие прямого повреждений (колотые, резаные раны, укусы, трещины эпидермиса). Чаще всего межпальцевая флегмона развиваетсявторично под водяными или сухими инфицированны­ми мозолями на уровне головок пястных костей от давления рабочего инструмента. Первопричиной флегмоны могут стать гнойные поражения пальцев, такие как подкожный панариций основной фаланги, гнойный тендовагинит, пандактилит [8, 9, 12, 14, 19].

При «мозольной» этиологии заболевания воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных про­странствах II—IVпальцев [4, 5]. Чаще поражаются ульнарные отделы ладони. Воспаление начинается внутри кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей. Серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться наружу сквозь гипертрофированный слой эпидермиса, распространяется по плоскости и/или вглубь, в подкожную жировую клетчатку. Возможен переход гной­ного процесса на тыльную поверхность ладони. — Уже в первые часы обнаруживается разлитая припух­лость с омозолелой, иногда мацерированной кожей, окруженная каймой воспалительной гиперемии, сопровож­дающаяся жгучими болями. Нарушена двигательная ак­тивность только одного пальца, у основания которого локализуется процесс.

По мере формирования гнойника гиперемия и отек рас­пространяются по ладонной поверхности. Гиперемия и ре­активный отек могут переходить на основание пальца, а также тыл кисти сразу по двум межпальцевым, промежут­кам, как бы охватывая палец с двух сторон. Пальцы, у основания которых имеется комиссуральная флегмона, принимают положение слабо выраженного сгибания и не­сколько разведены. Больной щадит их, значительно со­кращая объем активных движений. Пассивное разгибание болезненно вследствие натяжения ладонного апоневро­за. При исследовании пуговчатым зондом определяется локальная болезненность в межпальцевом промежутке над зоной поражения.

При осложненном течении заболевания поражается рых­лая клетчатка комиссуральных щелей, и гной распростра­няется вглубь — в срединное ладонное клетчаточное про­странство (рис. 1.2). При сформировавшемся глубоком гнойнике характерно разведение пораженных пальцев вследствие давления гноя на нервные окончания и голов­ки пястных костей. Haпроникновение гноя в подапоневротическое пространство указывает вынужденное, полу­согнутое положение пальцев, резкое ограничение и бо­лезненность их движений. Наблюдается вовлечение в процесс лимфатической системы с явлениями стволового лимфангита и лимфаденита. Возможно появление клини­ческих признаков интоксикации.

Рис. 1.2. Возможное распространение гноя при запу­щенной комиссуральной флегмоне.

1 — под ладонный апоневроз; 2 — в срединное ладонное про­странство; 3 — в область гипотенара; 4 — по ходу червеобразных мышц; 5 — мозольный абсцесс.

Через центр очага производится продольный разрез и веретенообразно иссекается вся пораженная кожа. Если рана располагается в стороне от разреза, то целесооб­разно вовлечь ее в дугообразный доступ. Пораженная под­кожная клетчатка и некротические массы удаляются ло­жечкой Фолькмана, что исключает повреждение располо­женной здесь «артериальной вилки». Послеоперационное ведение раны — открытое с использованием ферментов и водорастворимых мазей.

При отсутствии видимых повреждений кожи в области пораженного межпальцевого промежутка на уровне голо­вок пястных костей выполняется вертикальный или дугооб­разный (Bunnell) разрез длиной 2—2,5 см. После эвакуации гноя производится тщательная некрэктомия ложечкой Фолькмана. Затеки и карманы вскрываются только тупым путем. При распространенности процесса в глубину или по ладонной поверхности кисти следует произвести сквозное тыльно-ладонное дренирование полихлорвиниловой (ПХВ) перфорированной трубкой диаметром 0,3 см. Свободные концы дренажа выводятся через отдельные проколы кожи на ладонной и тыльной поверхности кисти.-

После купирования первой фазы воспаления следует адаптировать края раны методом наложения лейкопластырных полосок или ранних вторичных швов. Если кожная межпальцевая складка полностью не поражена некрозом, во избежание формирования грубого деформирующего послеоперационного рубца пересекать ее не следует. Широко распространенное дренирование межпальцевых флегмон параллельными разрезами на ладонной поверх­ности кисти в большинстве случаев оказывается неэффек­тивно. Проведение под кожей через параллельные разре­зы в поперечном направлении дренажа ввиду ригидности кожи плохо обеспечивает отток вязкого гнойного отделя­емого из раны. Кроме того, имеется опасность ишемии кожного мостика с исходом в некроз кожи и дальнейшим формированием обширного кожного дефекта на функци­ональной поверхности кисти.

БОЛЕЗНИ В ОБЛАСТИ ВЕНЧИКА И СВОДА МЕЖПАЛЬЦЕВОЙ ЩЕЛИ

ФЛЕГМОНА ВЕНЧИКА

Флегмоной венчика (phlegmone согопае) называют диффузное острогнойное или гнойно-некротическое воспаление подкожного слоя (основы кожи) венчика.

Этиология. Чаще наблюдается у крупного рогатого скота, реже — у мелкого рогатого скота и свиней. Причиной могут быть инфицированные раны в области венчика, и как вторичный процесс (осложнение) флегмона венчика нередко возникает при глубоких гнойных пододерматитах и артритах копытцевого сустава.

Патогенез. Воспалительный процесс развивается стадийно: вначале подкожная рыхлая клетчатка пропитывается серозно-геморрагическим экссудатом; затем увеличивается число лейкоцитов, количество продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада тканей; формируются очаги размягчения (абсцессы), и гнойная масса прорывается наружу.

Клинические признаки. У животных отмечают хромоту опирающейся конечности. Возможно повышение температуры тела, пульс и дыхание учащены, животные много лежат, встают с трудом.

У крупного рогатого скота над роговой капсулой в области венчика нависает горячая болезненная припухлость, часто вследствие флегмоны развивается воспаление основы кожи венчика (коронит) со значительным отслоением рога и выходом гнойного экссудата наружу. Гнойный экссудат чаще густой, грязно-серого с зеленоватым оттенком цвета, с неприятным запахом. При хроническом течении процесса абсцессы могут не вскрываться, а вокруг них сильно разрастается соединительная

ткань, и область II и III фаланг пальца бывает сильно увеличена в объеме.

Диагностика. Диагноз ставят на основании клинических признаков. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать глубокий гнойный пододерматит, артрит копытцевого сустава, а также коронит (воспаление основы кожи венчика). Необходимо проводить зондирование пораженного копытца с целью уточнить диагноз и степень поражения глубжележащих тканей.

Читать еще:  Методы лечения артроза коленного сустава

Лечение. В начальной стадии развития флегмоны на область венчика накладывают спиртовую высыхающую, спиртоихтиоловую повязки, делают циркулярные новокаиновые блокады с антибиотиками, внутривенные или внутриартериальные инъекции антибиотиков (тетрациклина гидрохлорид, тетраолеан до 1,5 г на голову в сутки на 5. 10%-ном растворе глюкозы, ежедневно 3. 5 дней).

В дальнейшем созревшие абсцессы вскрывают, предварительно выполнив проводниковую анестезию и наложив жгут. Разрезы проводят в косогоризонтальном или горизонтальном направлении. В области венчика не следует делать вертикальных разрезов, так как они могут служить в дальнейшем причиной образования трещин. Удалив экссудат и мертвые ткани, рану промывают 3%-ным раствором перекиси водорода и припудривают антибиотиками либо накладывают салфетку, смоченную 30. 40%-ным раствором димексида, в 1 мл которого содержится 5. 10 тыс. ЕД антибиотика тетрациклинового ряда. Повязки меняют через 3. 4 сут.

МЕЖПАЛЬЦЕВАЯ ФЛЕГМОНА

Межпальцевой флегмоной называют флегмону жировой клетчатки, находящейся над сводом межпальцевой щели, между I и II фалангами пальцев.

Этиология. Причиной таких флегмон могут быть колотые раны различными предметами (гвозди, проволока, кости и т. д.) со стороны межпальцевой щели, а также переход воспалительного процесса с близлежащих тканей (флегмона венчика, мякиша, артриты путового и венечного суставов).

Патогенез. В пораженной клетчатке развивается серозное воспаление, ткани набухают, развивается серозная флегмона. При своевременном применении антибактериальных средств и других методов терапии иногда удается предотвратить развитие гнойной инфекции. Однако в большинстве случаев серозное воспаление сравнительно быстро превращается в гнойное. Ткани в результате отека сдавливаются, нарушаются питание и иннервация, создаются благоприятные условия для развития гнойной инфекции. Вое-

палительный процесс протекает не всегда одинаково. В начальной стадии флегмоны возникает болезненный разлитой отек межпальцевой клетчатки свода. В последнем случае копытца раздвигаются, кожная межпальцевая складка превращается в болезненный валик, повышается температура тела, учащаются дыхание и пульс.

Через 48 ч общее состояние животного ухудшается, припухлость увеличивается и становится достаточно плотной (стадия клеточной инфильтрации). При флегмоне свода межпальцевой щели возникает плотное, очень болезненное возвышение; копытца сильно раздвигаются, межпальцевая кожная складка значительно увеличивается, становится очень плотной и болезненной. Затем в отдельных местах появляются участки размягчения, что характеризует стадию абсцедирования.

В стадии созревшей флегмоны формируется обычно несколько небольших абсцессов, и гной прорывается наружу. Такая абсцедирующая флегмона развивается на протяжении 1 нед и после вскрытия гнойников часто заканчивается выздоровлением без осложнений с образованием рубцов. В других случаях на месте вскрывшихся гнойничков образуются неглубокие свищи либо язвы. Межпальцевый валик некротизируется и также изъязвляется. В случае значительного повреждения тканей и несвоевременного лечения могут возникнуть самые различные осложнения. При этом в гнойно-некротический процесс может вовлекаться концевая часть сухожилия общего разгибателя пальцев, а также мякиш и затем концевая часть сухожилия глубокого сгибателя пальцев с лежащей под ним челночной бурсой. Нередко гнойно-некротический процесс распространяется с бурсы на пальцевое сухожильное влагалище. Тяжело протекающая флегмона межпальцевого свода при наличии вирулентных микроорганизмов, по данным М. В. Плахотина, довольно часто осложняется межпальцевой флегмоной с вовлечением в гнойно-некротический процесс рыхлой жировой клетчатки, залегающей между латерально и медиально расположенными венечными и путовыми костями.

При такой гнойно-гнилостной флегмоне часто возникают тяжелые осложнения (гнойное воспаление копытцевого сустава, некроз кости, некроз межкопытцевых связок и т. д.). Развитие осложнения во многом зависит от месторасположения основного очага поражения. Если в патологический процесс вовлекаются все окружающие ткани, то такой процесс называется параартикулярной флегмоной.

Кроме указанных осложнений при флегмонах свода межкопытцевой щели, особенно при межпальцевой флегмоне, в процесс вовлекается надкостница путовых и венечных костей, возникает

периостальная реакция. В результате этого на путовой и венечных костях формируются периостальные образования (остеофиты, экзостозы). В процесс также вовлекаются копытцево-венечный сустав, челночный блок, в котором развивается остеоартрит, переходящий в панартрит. При панартрите животные, как правило, подлежат выбраковке.

Клинические признаки. Заболевание сопровождается повышением температуры тела на 0,5. 1 °С, депрессией, нарушением сердечной деятельности, сильно выраженной хромотой опирающейся конечности. В области I и II фаланг болезненная припухлость, местная температура повышена, копытца расходятся в стороны. Иногда на стадии абсцедирования абсцесс вскрывается и формируется свищ на дорсальной поверхности, но чаще всего самопроизвольного вскрытия таких абсцессов не происходит. Ткани вскрывшегося абсцесса разрыхлены, выделяется желтовато-серый гной. По окружности абсцессов разрастается фиброзная ткань, что еще больше препятствует их самопроизвольному вскрытию.

При гнойно-некротической флегмоне быстро развивается некроз тканей с последующим гнойно-гнилостным расплавлением и образованием гангренозной язвы. При некробактериозной гнойно-некротической флегмоне кожа пораженного участка окрашена в синевато-фиолетовый цвет, холодная, утолщена, безболезненна, гной пенистый, зловонный.

При хроническом течении воспалительного процесса (более 7 сут) могут возникнуть осложнения в виде параартикулярной флегмоны, а в последующем и панартрита венечного сустава с вовлечением в процесс костей I и II фаланг пальца. При этом на рентгенограммах обнаруживают периостальные экзостозы путовых и венечных костей, указывающие на развитие оссифицирую- щего периостита, и даже разрушение венечных и путовых костей (остеопороз), что является следствием гнойного остеомиелита.

Осложнениями могут быть: некроз межкопытцевых связок, сухожилия общего разгибателя и глубокого сгибателя пальцев, гнойный артрит копытцевого сустава.

Прогноз при флегмоне межпальцевой клетчатки осторожный, а при поражении сустава — неблагоприятный.

Диагностика. При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный артрит копытцевого сустава, при котором также наблюдаются расширение межпальцевой щели и расхождение копытец.

Лечение. Флегмона межпальцевой клетчатки всегда сопровождается резким угнетением больного животного: снижается молочная продуктивность, животное худеет, появляются гнойно-резорбтивная лихорадка и даже сепсис. Именно поэтому в каждом случае необходимо профилактировать развитие флегмоны в этой

области и своевременно применять необходимое лечение. Оно должно быть комплексным, и проводить его следует с учетом стадии развития флегмоны и возникших осложнений.

В начальной стадии развития межпальцевой флегмоны показаны новокаин-пенициллиновые блокады: 0,5%-ный раствор новокаина в дозе 80. 100 мл с 1. 1,5 млн ЕД антибиотика вводят в средней трети пясти (плюсны), кроме того, раствор можно вводить в межпальцевую клетчатку с пальмарной (плантарной) и с дорсальной сторон.

При комплексном лечении применяют охранительную новокаиново-антибиотиковую терапию (внутриартериальное введение новокаиново-антибиотиковых растворов либо циркулярная или межпальцевая инфильтрация тканей этими растворами).

После наложения жгута на область пясти (плюсны) и анестезии вскрывают флегмону, удаляют гной, обильно орошают полость флегмоны 3%-ным раствором перекиси водорода или 1%-ным раствором калия перманганата. Одновременно делают радикальную хирургическую обработку, предусматривающую возможно полное вскрытие гнойно-некротических очагов, иссечение некротизированных тканей, связок, сухожилий, а при некрозе костей — тщательный кюретаж.

Затем накладывают повязку с 10. 20%-ным раствором натрия хлорида или с 2%-ным хлорацидом либо обильно засыпают рану сложным порошком по прописи М. В. Плахотина. После лечения рану покрывают стерильной марлевой салфеткой и накладывают защитную повязку. Перед наложением повязку рекомендуется пропитать дегтем или дегтярно-масляной смесью. Это придает ей антисептические свойства и препятствует всасыванию влаги из внешней среды.

Противосептическая и стимулирующая терапия заключается в применении антибиотиков, гексаметилентетрамина с кальция хлоридом, камфорной сыворотки по Кадыкову, аутогемотерапии.

БОЛЕЗНИ В ОБЛАСТИ ВЕНЧИКА И СВОДА МЕЖПАЛЬЦЕВОЙ ЩЕЛИ

ФЛЕГМОНА ВЕНЧИКА (PHLEGMONE CORONAE)

Флегмона венчика — диффузное острогнойное или гнойно-некротическое воспаление подкожного слоя венчика. Чаще на­блюдается у крупного рогатого скота.

Этиология.Причинами болезни могут быть инфицированные раны в области венчика и вторичный процесс при глубоких гнойных пододерматитах и артритах копытцевого сустава.

Патогенез.Воспалительный процесс развивается стадийно: вначале клетчатка пропитывается серозно-геморрагическим экс­судатом; затем увеличивается количество лейкоцитов, продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада тканей; форми­руются очаги размягчения (абсцессы), и происходит прорыв гнойной массы наружу.

Клинические признаки.У лошадей отмечают хромоту опираю­щейся конечности. Повышение общей температуры более выра­жено, чем у крупного рогатого скота; пульс и дыхание учащены. Животные много лежат, при подъеме делают короткие маятни-кообразные движения. Над роговым башмаком по всему пери­метру венчика нависает горячая болезненная припухлость. У крупного рогатого скота этот клинический признак менее выра­жен; часто вследствие флегмоны развивается воспаление основы кожи (коронит) со значительным отслоением рога. При хрони­ческом течении процесса абсцессы могут не вскрываться, а во­круг них происходит сильный разроет соединительной ткани.

Диагноз.Болезнь диагностируют по клиническим признакам. В дифференциальном диагнозе необходимо учитывать глубокий гнойный пододерматит, артрит копытцевого сустава, а также ко-ронит — воспаление основы венчика.

Лечение.В начальной стадии болезни на область венчика накладывают спиртовую высыхающую, спирто-ихтиоловую по­вязки, делают новокаиновые блокады, внутривенные или внут-риартериальные инъекции антибиотиков. В дальнейшем со­зревшие абсцессы вскрывают с предварительной проводниковой анестезией и наложением жгута. Разрезы делают в косо-го-ризонтальном или горизонтальном направлении. В области венчика не следует применять вертикальных разрезов, так как они могут служить в дальнейшем причиной образования тре­щин. После удаления экссудата и мертвых тканей рану про­мывают 3%-ным раствором перекиси водорода и припудривают антибиотиками либо накладывают салфетку, смоченную 30— 40%-ным раствором димексида, в 1 мл которого содержится 5—10 тыс. ЕД антибиотика тетрациклинового ряда. Повязку меняют через 3—4 дня.

МЕЖПАЛЬЦЕВАЯ ФЛЕГМОНА (PHLEGMONE INTERDIGITALAE)

Межпальцевая флегмона — флегмона жировой клетчатки, на­ходящейся над сводом межпальцевой щели между первой и вто­рой фалангами пальцев.

Этиология.Причиной таких флегмон могут быть колотые раны со стороны межпальцевой щели различными предметами (гвоздем, проволокой, костью и т. д.), а также переход воспали­тельного процесса с близлежащих тканей (флегмона венчика, мякиша, артриты путового и венечного суставов).

Клинические признаки.Отмечается сильная хромота опираю­щейся конечности. В области между первой и второй фалангами — болезненная припухлость; местная температура повышена; ко­пытца расходятся в стороны. Общая температура тела иногда повышается на 0,5—1 °С. В некоторых случаях на стадиях абсце-дирования абсцесс вскрывается и формируется свищ на дорсаль­ной поверхности. Но чаще самопроизвольно такие абсцессы не вскрываются. По окружности абсцессов разрастается фиброзная ткань, что еще больше препятствует их самопроизвольному вскрытию.

При хроническом течении воспалительного процесса (более 7 дней) могут возникнуть осложнения в виде параартикулярнои флегмоны, а в последующем и панартрита венечного сустава с вовлечением в процесс костей первой и второй фаланг пальца. При этом на рентгенограммах обнаруживают периостальные эк­зостозы путовых и венечных костей, указывающие на развитие оссифицирующего периостита, и даже разрушение венечных и путовых костей, что является следствием гнойного остеомиелита.

Читать еще:  Межреберная невралгия лечение в домашних условиях отзывы

Диагноз.При постановке диагноза необходимо исключить гнойный артрит копытцевого сустава, при котором также наблю­дается расширение межпальцевой щели.

Лечение. Вначальной стадии развития межпальцевой флегмо­ны показаны новокаин-пенициллиновые блокады (0,5%-ный раствор новокаина в дозе 80—100 мл с 1—1,5 млн ЕД антибиоти­ка) в средней трети пясти (плюсны); кроме того, раствор можно вводить в межпальцевую клетчатку с волярной (плантарной) и с дорсальной сторон. При появлении очагов размягчения их вскрывают и удаляют мертвые ткани, при этом вскрытие реко­мендуется делать на дорсальной поверхности выше свода меж-пальцевой щели.

ФЛЕГМОНА МЯКИША (PHLEGMONE PULVINUS DIGITALIS)

Флегмона мякиша — гнойное или гнойно-некротическое вос­паление подкожного слоя мякиша. Наличие хорошо развитой жировой и соединительной тканей, особенно у крупного рогато-

го скота, часто обусловливает тяжелое течение процесса с гной-но-некротическим поражением окружающих тканей, нередко со­провождающееся осложнениями в виде артритов сустава пальца.

Этиология.Причины болезни: чаще всего глубокие прони­кающие раны мякиша с последующим внедрением в них микро­флоры из окружающей среды или переход воспалительного про­цесса с окружающих тканей.

Клинические признаки.Отмечается хромота опирающейся ко­нечности. В покое животное опирается зацепом копыта пора­женной конечности. Общая температура тела у крупного рогато­го скота в пределах нормы, у лошадей повышена. В области мякиша выражены болезненная припухлость, покраснение кожи, повышение местной температуры.

У крупного рогатого скота происходит отслоение рога мяки­ша. В тяжелых случаях возможны осложнения в виде флегмоны венчика, некроза сухожилия глубокого сгибателя, артрита копыт-цевого сустава.

Лечение.Применяют те же меры, что и при флегмоне венчика и межпальцевой щели. После туалета пораженного копытца уда­ляют весь отслоившийся рог и мертвые ткани, применяют по­рошки антибиотиков. Животных содержат изолированно в сухих помещениях.

Дата добавления: 2015-06-27 ; Просмотров: 1139 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Флегмона стопы

Одной из опасных хирургических патологий нижних конечностей является флегмона стопы, которая в запущенных случаях может привести к ампутации ноги и даже угрожать жизни пациента. Эта патология проявляется комплексом характерных признаков, успешно диагностируется и эффективно лечится, как правило, хирургическим путем. Но главное условие – ранняя диагностика заболевания. По статистике, из всех типов этой патологии самой распространенной является флегмона пальцев кисти и стопы.

Что такое флегмона стопы

Это одна из разновидностей поражения мягких тканей стопы, при которой происходит развитие диффузного воспалительного процесса. Он затрагивает кожный покров, подкожную жировую клетчатку, фасции и межфасциальные пространства. В результате воспаления образуется огромное количество экссудата и гноя, которые локализуются в определенной части ступни или занимают весь ее объем.

Флегмона стопы – это буквально «подушка» из гноя, которая располагается под кожей и, в большинстве ситуаций, может свободно определяться визуально и прощупываться.

Начало воспалительного процесса провоцируется попаданием в мягкие ткани стопы различных болезнетворных микроорганизмов. Следовательно, флегмона всегда имеет инфекционное происхождение, что в дальнейшем определяет тактику терапии. Из самых частых возбудителей следует отметить стрептококк, стафилококк золотистый, гемофильную и синегнойную палочки.

Они могут оказаться в мягких тканях ступни, попав извне при открытых ранах, что становится самым частым путем заражения. Но существует и другой путь: по кровеносным и лимфатическим сосудам (гематогенно и лимфогенно), то есть из других очагов инфекции в организме. Такое происходит, если у пациента имеются сопутствующие хронические заболевания, значительное ослабление иммунитета, вялотекущие или активные инфекционные патологии.

Из самых главных причин, которые приводят к проникновению патогенных микробов в ткани стопы, можно отметить такие:

  • раны различных типов (резаные, колотые, особенно огнестрельные);
  • наличие инородного тела в структурах стопы;
  • царапины и потертости;
  • постоянное травмирование стоп узкой обувью и наличие хронических воспаленных мозолей;
  • запущенное состояние других гнойных очагов на стопе.

Некоторым образом воздействие определенных провоцирующих факторов может определить и несколько разновидностей флегмон ступни.

Классификация

В зависимости от того, где на стопе произошло внедрение инфекции, и как быстро она распространилась по кровеносным сосудам, мягким тканям и промежуткам между мышечными фасциями, осуществляется классификация флегмоны стопы:

  • По особенностям протекания – острая и хроническая.
  • По расположению – флегмона пальцев, подошвы, свода, надпяточной зоны, всей ступни.
  • По глубине локализации – поверхностная и глубокая.

Каждый вид патологии обладает определенными характерными особенностями. Так, острый тип заболевания является самым частым, проявляющимся полным набором клинических признаков. При хроническом течении симптоматика более стерта, что несколько затрудняет диагностику и становится причиной позднего обращения пациента к врачу. Хроническое течение может развиться, если произошло неполное излечение острой формы флегмоны или у пациента имеются изменения иммунитета.

Что касается локализации гнойных масс, то наблюдается примерно одинаковая частота флегмон как пальцев, так и других зон стопы. Более того, гнойный очаг может перемещаться по межтканевым промежуткам, расширяться на другие зоны, захватывать всю стопу и подниматься по голеностопному суставу на область голени.

Поверхностная флегмона, как и острая, характеризуется яркой клинической картиной, несложно диагностируется; при этом типе патологии отлично прослеживается эффект консервативной терапии (если она назначена). Глубокие флегмоны часто являются запущенными, так как приводят к позднему обращению больного к хирургу и, кроме того, вызывают диагностические затруднения.

Симптомы

При острой форме все патологические симптомы выражены наиболее ярко, а их интенсивность нарастает в течение 1-2 дней или даже нескольких часов. Сначала пациент начинает ощущать болезненность в стопе, которая усиливается при надевании привычной обуви. Ходьба становится затруднительной, несколько ограничивается сгибание и разгибание пальцев, подъем и опускание стопы, ее движения в голеностопном суставе.

Затем отмечается увеличение объема ступни за счет отечности и нарастающего скопления экссудативных и гнойных масс в подкожном пространстве. Одновременно с этим пациент начинает ощущать жар в стопе и зрительно констатирует гиперемию кожи (ее покраснение), иногда видно местное «выбухание» покрасневшего кожного покрова. Гиперемия сочетается с характерным блеском, возникающим из-за растяжения отеком структур дермы. Примечательно, что границы гиперемии выглядят диффузными, расплывчатыми и не имеют четко очерченных границ. Этот признак очень важен для дифференциальной диагностики и помогает отличить флегмону от другого заболевания, вызываемого стрептококком, именуемого рожей стопы.

Чем дальше прогрессирует заболевание, тем больше увеличивается ступня в объеме, тем сильнее сглаживаются ее контуры, распухают пальцы, тем мучительнее и интенсивнее становится болевой синдром.

На наличие инфекции в структурах ступни и ее распространение по всей нижней конечности начинают реагировать регионарные лимфатические узлы (подколенные, паховые). Чаще всего это происходит с подколенными лимфоузлами, которые увеличиваются в размерах и становятся легко прощупываемыми и болезненными. В тяжелых случаях кожа над ними краснеет, а от стопы по всей голени появляются розовые или красные полоски, которые свидетельствуют о развитии лимфангиита (воспаление лимфатических сосудов).

Одновременно с развитием местных признаков флегмоны на левой или правой стопе появляются и общие симптомы, которые объединяются в понятие синдрома интоксикации. Он проявляется следующим образом:

  • лихорадка, или повышение температуры тела, которая при флегмоне стопы может достигать 39-40 градусов;
  • сильная головная боль;
  • резкое ухудшение самочувствия, сильная слабость, недомогание, отсутствие аппетита;
  • характерные лабораторные признаки (в клиническом анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов, сдвиг в сторону юных лейкоцитарных форм, повышение СОЭ).

Важно, чтобы уже при появлении самых первых патологических симптомов больной обратился в поликлинику или стационар. Чем позже это произойдет, тем больше осложнений, угрожающих здоровью и жизни пациента, может развиться в дальнейшем.

Диагностика

На приеме доктор уточняет жалобы, факт предварительной травмы стопы, состояние здоровья и наличие сопутствующих заболеваний у пациента. Последний момент очень важен, так как некоторые хронические патологии, к примеру, сахарный диабет, очень негативно влияют на течение воспалительного процесса в мягких тканях ступни, снижают эффективность терапии, задерживают выздоровление или вовсе делают его невозможным.

Затем врач осматривает и пальпирует (прощупывает) стопу, уточняя размеры гиперемии и отека, точки наибольшей болезненности, наличие флюктуации. Последний симптом, а именно флюктуация, – это ощущение под пальцами переливания жидкости под кожей или ее вибрация, а если по одному краю флегмоны чуть-чуть постучать, то через доли секунды толчок почувствуется на другом конце очага. Однако данный симптом не является специфичным для флегмоны, также он встречается при абсцессе (полость в мягких тканях, заполненная гноем, но имеющая четкие границы за счет наличия плотной капсулы).

Одновременно с этим доктор проверяет функциональность суставов ступни, поражение регионарных лимфоузлов, измеряет температуру тела пациента. При необходимости он назначает клинический и биохимический анализ крови. Результаты, полученные лабораторным путем и при клиническом осмотре, используются для дифференциальной диагностики флегмоны, то есть для исключения подобных патологий и для постановки окончательного диагноза.

Как правило, флегмона стопы дифференцируется со следующими заболеваниями:

  • абсцесс;
  • тендовагинит (воспаление сухожильного ложа);
  • гнойный артрит;
  • остеомиелит (воспаление надкостницы косточек ступни).

Принципы лечения

Тип флегмоны, тяжесть гнойного процесса, общее состояние пациента определяют тактику врача. В легких случаях (при локализации на пальцах или тыле стопы) лечение осуществляется амбулаторно с использованием ударных доз антибактериальных препаратов. Но, как показывает практика, в подавляющем большинстве случаев пациенты нуждаются в хирургическом лечении.

Общие принципы терапии таковы:

  • обеспечить отток гнойного содержимого, для чего осуществляется вскрытие полости;
  • остановить распространение инфекции, очистить ткани от некротических масс;
  • создать условия для успешного заживления и нормализации функций стопы.

Хирургическая операция проводится под спинальной анестезией, на фоне интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. В каждом случае применяются индивидуальные разрезы тканей, ход операции также специфичен, что определяется локализацией, размером флегмоны и наличием гнойных затеков в другие области ступни или голени.

Послеоперационный период также имеет различную длительность и состоит из курса антибиотиков, обезболивающих препаратов, обязательного использования подошвенной лонгеты на 4-5 дней. На следующем, амбулаторном, этапе скорость выздоровления будет зависеть от полноценного питания, витаминотерапии. Рекомендуется также легкий массаж после снятия швов, физиотерапия, посильные упражнения лечебной гимнастики.

Флегмона стопы считается опасной хирургической патологией из-за возможности распространения инфекции по всему организму (сепсис) и, в тяжелых случаях, ампутации части нижней конечности. Однако при своевременно оказанной хирургической помощи прогноз для жизни и здоровья пациента всегда благоприятен.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector