0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

2иные методики лечения

2иные методики лечения

В настоящий момент не одобрено ни одного лекарственного препарата, способного влиять на ключевые симптомы РАС [79]. Основные методы лечения РАС — немедикаментозные, они включают в себя поведенческие, образовательные, психологические вмешательства.

Однако медикаменты могут быть эффективными при лечении коморбидных расстройств, включая повышенную раздражительность, самоповреждающее поведение, агрессию, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства настроения, кататонию, синдром дефицита внимания с гиперактивностью или без гиперактивности, расстройства сна.

Медикаментозное вмешательство рекомендовано начинать только после того, как исключены иные, не лежащие в плоскости психиатрии, медицинские проблемы (болевые синдромы, эпилептические приступы и т.д.), а также влияние факторов окружающей среды. Медикаменты стоит рассматривать, если поведенческие симптомы вызывают значительные нарушения функционирования и не откликаются на рекомендуемые ниже немедикаментозные вмешательства.

В данном разделе приводятся те препараты, эффективность которых исследовалась у детей с РАС. Это не исключает использование при лечении коморбидных расстройств других лекарственных средств в соответствии с рекомендациями и стандартами по каждому расстройству.

В медицинской практике неврологов и психиатров в нашей стране широко используются ноотропные и пептидные препараты, в том числе у детей с РАС. Однако, в настоящее время нет убедительных доказательств того, что способны повлиять на развитие когнитивных и речевых навыков. Имеется достаточное количество сообщений о том, что они могут повышать двигательную активность, вызывать расторможенность и расстройства сна. Препараты с внутримышечным способом введения не рекомендовано применять также из-за риска развития постинъекционных абсцессов и болезненности введения. Исследований безопасности и эффективности ноотропов в рецензируемых источниках медицинской информации нет.

3.1 Медикаментозное лечение коморбидных расстройств

Рекомендуется #Рисперидон** детям и подростками с РАС для купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения [79,80,81].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Рисперидон назначается в дозе от 2 до 3,5 мг в зависимости от массы тела ребенка (меньше или больше 45 кг); практические специалисты рекомендуют начальную дозу 0,25 мг внутрь однократно, с возможным постепенным повышением при необходимости [81]. В последствии, при продолжении терапии, суточная доза может быть разделена на 2 приема.

Рекомендуется #Арипипразол детям и подростками с РАС для купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения коротким курсом (до 6 недель) [81].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: применяется для лечения повышенной раздражительности у детей подростков с РАС в возрасте от 6 лет в США, в РФ препарат противопоказан людям до 18 лет и может использоваться только off-label (вне инструкции). Рекомендуемая начальная доза — 2 мг в сутки внутрь однократно. При необходимости, коррекция дозы с шагом до 5 мг в день должна происходить с интервалом не менее 1 недели. Поддерживающие дозы -5-15 мг в сутки, максимальная доза — 15 мг в сутки. Доза должна подбираться индивидуально, согласно переносимости и ответу на терапию. Продолжительность терапии определяется индивидуально, при этом нет убедительных доказательств того, что пролонгированная терапия арипипразолом улучшает исходы [82].

Рекомендуется Атомоксетин детям и подросткам с РАС для лечения сопутствующего синдрома дефицита внимания с гиперактивностью или без нее [83,84].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Одобрен для детей старше 6 лет. Рекомендуемая начальная доза атомоксетина составляет 0,5 мг/кг в сутки внутрь, однократно после еды. Увеличение дозы минимум через 3 дня до 1,2 мг/кг в сутки, максимальная рекомендованная доза 1,4 мг/кг в сутки [85].

Рекомендуются #Флуоксетин** и #Эсциталопрам и Сертралин** детям и подросткам с РАС, имеющим коморбидные симптомы депрессии [86].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Флуоксетин — начальная доза 10 мг в сутки внутрь однократно, повышение дозы в течение нескольких недель при отсутствии ожидаемого ответа на терапию. Поддерживающая доза -20-30 мг в сутки, максимальная — 60 мг в сутки [87]. Разрешен к применению в РФ с 18 лет, детям и подросткам может быть назначен off-label.
Сертралин — начальная доза для детей от 6 до 12 лет — 25 мг внутрь однократно. Поддерживающая доза — от 25 до 200 мг в сутки. Повышение дозы по необходимости можно производить еженедельно. Начальная доза для детей от 13 лет составляет 50 мг в сутки [88].
Педиатрические дозы Эсциталопрама для лечения депрессии составляют от 10 до 20 мг внутрь в сутки однократно [89].
Несмотря на то, что СИОЗС показаны детям и подросткам для лечения депрессивных расстройств, данные о применении этих групп препаратов, а также об их эффективности у людей с аутизмом, ограничены. Тем не менее, можно полагать, что депрессия у детей и подростков с аутизмом также поддается терапии препаратами из группы СИОЗС.

Рекомендуется #Мелатонин детям и подросткам с РАС для облегчения засыпания и увеличения продолжительности сна [90].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Мелатонин сокращает время засыпания и увеличивает продолжительность сна, а также имеет хороший профиль безопасности. Доза мелатонина подбирается индивидуально и варьирует от 2 до 5 мг внутрь, однократно, за несколько часов до сна.

Читать еще:  Аденома простаты лечение дома

Рекомендуются СИОЗС Сертралин**, Флувоксамин, #Флуоксетин**, а также ТЦА Кломипрамин** детям и подросткам с РАС для лечения коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства [91].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Кломипрамин — начальная доза 25 мг в сутки, внутрь, перед сном. Поддерживающая доза подбирается индивидуально, максимальная доза составляет 3 мг/кг в сутки, или 200 мг в сутки. В процессе подбора дозы, препарат дается несколько раз в сутки после еды во избежание побочных эффектов со стороны ЖКТ. После подбора, вся дозировка дается однократно перед сном для уменьшения дневной седации. Препарат противопоказан детям в возрасте до 5-ти лет. [92].
Флуоксетин — начальная доза 10 мг в сутки внутрь однократно, повышение дозы в течение нескольких недель при отсутствии ожидаемого ответа на терапию. Поддерживающая доза -20-30 мг в сутки, максимальная — 60 мг в сутки. Разрешен к применению в РФ с 18 лет, детям и подросткам может быть назначен off-label [87].
Сертралин — начальная доза для детей от 6 до 12 лет — 25 мг внутрь однократно. Поддерживающая доза — от 25 до 200 мг в сутки. Повышение дозы по необходимости можно производить еженедельно. Начальная доза для детей от 13 лет составляет 50 мг в сутки [88].
Флувоксамин — для детей с 8 до 11 лет начальная доза 25 мг в сутки однократно, поддерживающая доза варьируется от 25 до максимальных 200 мг в сутки. Для детей от 11 до 17 лет максимальная доза 300 мг в сутки. Дозу более 50 мг рекомендовано делить на 2 приема, а повышение дозы производить с шагом 25 мг каждые 4-7 дней [93].

3.2 Иное лечение

В нашей стране широко распространены методы терапии РАС, не имеющие доказанной эффективности и безопасности. Зачастую эти методы предлагаются для лечения РАС вместо рекомендованных и эффективных вмешательств и абилитации.

К вмешательствам, не имеющим достаточных доказательств эффективности, относятся бесказеиновая и безглютеновая [94,95] диета, кетогенная диета [96], терапии с животными (иппотерапия, канистерапия, дельфинотерапия), остеопатия, иглорефлексотерапия, арт-терапия, метод Томатис и биоакустическая коррекция [97], метод транскраниальной стимуляции постоянным током, микрополяризация головного мозга, фекальная трансплантация, методика биологической обратной связи, мозжечковая стимуляция и многие другие. Ввиду отсутствия убедительных доказательств эффективности и безопасности этих методов, высокой стоимости, отсутствия контроля за качеством выполнения, назначение их пациентам с РАС не имеет оснований в практике врача.

В России и за рубежом также распространены методы, используемые для терапии РАС, неэффективность и небезопасность которых была доказана. Ниже перечисляются методы, которые не рекомендуются для терапии РАС.

Не рекомендуется метод хелирования детям с РАС для лечения симптомов РАС [102].
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: данный метод не эффективен в терапии РАС, может приводить к серьезным побочным эффектам (включая остановку сердца), кроме того, были зафиксированы случаи летальных исходов в ходе хелирования [98].
В том случае, если родители ребенка с РАС высказывают желание прибегнуть к данной процедуре или другим «методам очищения от тяжелых металлов», или же выявляется факт применения хелирования в настоящее время или когда-либо, необходимо информировать родителей о том, что данный метод не эффективен, имеет много побочных эффектов и может привести к смерти.

Не рекомендуется детям с РАС метод гипербарической оксигенации для лечения РАС [100].
Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: данный метод не оказывает какого-либо положительного эффекта на ключевые симптомы РАС, но может вызывать побочные эффекты, наиболее частым из которых является баротравма уха. В случае, если родители ребенка высказывают желание попробовать данный метод, или применяют его в настоящее время, необходимо информировать родителей о том, что данный метод никак не влияет на симптомы РАС, но при этом может приводить к нежелательным эффектам и серьезным повреждениям слухового аппарата.

Основные методы диагностики заболеваний человека

Современные методы диагностики можно разделить на группы в зависимости от определяющего признака, который лежит в основе классификации. Основную роль в постановке диагноза играют объективные методы, среди которых можно выделить лабораторные и инструментальные. Лабораторные исследования выявляют проблемы организма преимущественно на клеточном и субклеточном уровнях, а инструментальные позволяют оценить состояние конкретного органа или системы органов.

Лабораторные методы основаны на исследовании свойств биологических жидкостей и тканей:

  • крови;
  • мочи;
  • кала;
  • слюны;
  • секретов внутренних органов;
  • спинномозговой жидкости и др.
Читать еще:  Аденома простаты лечение чесноком

Нормой в лабораторной диагностике считают показатели, не выходящие за границы диапазона, определяемого у большего числа здоровых людей. Значения показателей могут несколько отличаться в разных лабораториях, это связано с их техническими возможностями.

К лабораторным методам диагностики относятся также различные способы идентификации микроорганизмов (бактерий, вирусов, простейших): бактериологический, микроскопический, хроматографический, генно-инженерный, цитологический, иммунохимический и др.

Инструментальные методы диагностики можно разделить на инвазивные и неинвазивные. Инвазивные основаны на проникновении агентов / датчиков в сосуды или полости организма (рентгенография с контрастированием, лапароскопия, ангиография, эзофагогастродуоденоскопия и др.). Неинвазивные методы диагностики заболеваний не связаны с проникновением в организм или нарушением целостности тканей (обзорная рентгенография, ультразвуковая диагностика, ЭКГ и др.).

По другой классификации можно выделить следующие группы методов диагностики:

  • структурные — выявление изменений в строении органов и тканей, например, ультразвуковые исследования, бронхоскопия, тепловидение и др.;
  • лабораторные — фиксация изменений клеточного и химического состава различных биологических сред, например, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, клинический анализ крови и др.;
  • функциональные — изучение функционирования различных органов по электрическим явлениям, происходящим в них, например, электрокардиография, электромиография, электроэнцефалография, а также определение переносимости нагрузки (дыхательные пробы при бронхиальной астме, велоэргометрия и др.).

Перечень методов обследования при заболеваниях той или иной системы органов определен клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи.

Для диагностики заболеваний, которые еще не проявились или имеют минимальные симптомы, применяют скрининг-тесты. Они недорогие, простые в исполнении, точные и позволяют быстро определить группу риска среди населения.

2.4. Классификация методов лечения в онкологии. Понятие «комбинированное», «комплексное» и «сочетанное» лечение.

Методы лечения в онкологии:

г) комбинированный – хирургическое + лучевое / лекарственное лечение

д) комплексный – лучевое + лекарственное

е) сочетанный – два варианта одного метода (например, внутритканевая + наружная лучевая терапия)

УМК: Комбинированное лечение предполагает использование двух принципиально разных методов лечения: оперативного и лу­чевой терапии; оперативного и химиотерапии; лучевой тера­пии и химиотерапии.

Комплексное лечение представляет комбинацию химиотера­пии, гормонотерапии и средств, воздействующих на иммун­ную систему, с оперативным и(или) лучевым лечением, а так­же использование всех трех методов лечения (операция + луче­вая терапия + химиотерапия).

Сочетанное лечение — сочетание двух принципиально иден­тичных, но разных по механизму действия и применению ме­тодов (внутритканевое + наружное облучение); применение двух-трех противоопухолевых препаратов с разным механиз­мом действия.

2.5. Виды оперативных вмешательств в онкологии.

а) радикальные – см. вопрос 2.7

б) паллиативные – см. вопрос 2.6

в) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.

г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.

2.6. Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.

Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).

Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органах для увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).

2.7. Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.

Радикальные операции предполагают полное удаление всех очагов опухолевого роста.

Принципы радикальных операций в онкологии:

— соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)

— опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л.у.

— орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.

Для всех онкологических операций в отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.

2.8. Принципы комбинированного лечения. Комплексное лечение при опухолях.

Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией. Комплексное лечение – применение химиотерапии и лучевого лечения.

Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:

а) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение

б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.

Доказательная и экспериментальная терапия COVID-19

Уже почти 5 месяцев мир живет в новой реальности, обусловленной выявлением новой болезни — COVID-19. Несмотря на установленные ВОЗ (спустя почти 3 месяца от момента выявления первых случаев) 24 марта 2020г критерии определения COVID-19, неспецифичность и гетерогенность симптомов при COVID-19 затрудняют диагностику и дифференциальную диагностику; лабораторные тесты и компьютерная томография не обладают 100% диагностической точностью именно для COVID-19. В научных публикациях из разных стран мира COVID-19 представлен значительной вариабельностью течения: от ассимптомного до тяжелой полиорганной недостаточности и смерти.

Читать еще:  Аденома простаты у мужчин симптомы лечение операция последствия

Соответственно возникают вопросы. Возможно ли адекватное лечение болезни с не очень четкими критериями установления диагноза? Что считать эффективным лечением? Какое лечение необходимо- симптоматическое, направленное на уничтожение вируса в организме и то и другое? Надо ли лечить бессимптомное течение болезни? Что является доказательством эффективного лечения COVID-19? Ответов на эти вопросы пока нет.

Что считать доказательством эффективности лечения

На протяжении последних 50 лет к сильным доказательствам эффективности лечения относили (в самом общем виде) преимущества одного вида лечения над другим, полученные в крупных рандомизированных клинических исследованиях( РКИ), к слабым – данные небольших наблюдательных исследований. Преимущества и эффект оценивали по так называемым «истинным» и «суррогатным» точкам. К первичным истинным оценкам относят снижение числа смертей, снижение частоты и тяжести осложнений, к вторичным — облегчение симптомов заболевания. К суррогатным конечным точкам относят данные лабораторных и инструментальных исследований, при наличии доказательств их связи с истинными критериями. Несмотря на то, что РКИ не лишены недостатков, они считаются золотым стандартом доказательности эффективности лечения, и их обычно проводятся для испытания новых лекарственных препаратов или для лечения заболеваний(состояний) препаратами, не зарегистрированных именно для оцениваемого заболевания (то есть применение препарата Off label).

На начальном этапе лечения COVID-19 лекарственных препаратов, созданных именно для лечения данного заболевания, просто не было. И в Китае (как стране, которая первой начала лечение нового заболевания) применялись как лекарственные препараты, которые могли помочь теоретически (исходя из предположения воздействия на вирус и/или облегчения симптомов болезни), так и методы традиционной китайской медицины. Врачи и пациенты оказались в ситуации, когда на фоне критического состояния пациентов, все были готовы принять даже не слабые доказательства, которые можно получить в обсервационных или регистровых исследованиях, а гипотезы о возможном эффекте. Так, на фоне применения «терапии отчаяния» в научных журналах стали публиковаться статьи о результатах лечения. Со временем статей становится все больше и больше и далеко не все из них представляют надежную информацию. Только один пример. В марте 2020г в журнале Int J Antimicrob Agents появилась онлайн публикация[1], в которой группа французских врачей на основании результатов лечения 26 пациентов, пришла к выводу, что лечение гидроксихлорохином в сочетании с азитромицином приводит к уменьшению /исчезновению вирусной нагрузки у пациентов с COVID-19, и способствует выздоровлению. В последующем выяснилось, что 6 пациентов, которым не стало лучше, были исключены из анализа. 3 апреля журнал, в котором была опубликована статья, разместил на сайте заявление Международного Общества Антимикробной Терапии (ISAC), в котором было сказано: ISAC считает, что статья не соответствует ожидаемому стандарту. И хотя ISAC признает, что важно помогать научному сообществу и быстро публиковать новые данные, это не должно быть причиной ухудшения качества научных исследований[2]. 15 мая 2020 г глава Федерального медико-биологического агентства В.И. Скворцова сообщила на брифинге [3] о результатах лечения мефлохином более чем 420 пациентов в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России. Применение препарата со слов В.И. Скворцовой на фоне среднетяжелого течения COVID-19 позволяет достичь стабилизации или устойчивого улучшения не менее чем в 70% случаев. Является ли такое сообщение доказательством эффективности? Конечно, нет. Во-первых, что значит улучшение? Критерии оценки состояния должны быть четко указаны при проведении исследования, нельзя в качестве доказательства просто сказать «состояние улучшилось». Во-вторых, нельзя исключить, что к этому времени состояние пациентов улучшилось бы и без лечения данным препаратом, на фоне применения симптоматической терапии другими препаратами. В третьих, для того, чтобы дать оценку эффекта от применения препарата протокол, подробная характеристика пациентов и результаты исследования должны быть доступны для широкого обсуждения. Иначе, это не доказательства, а вера в слова.

На текущий момент в мире нет доказательств эффективности применения данной группы препаратов (хлорохин, гидроксихлорохин) для лечения COVID-19, исследования продолжаются. Обзоры литературы, проведенные в апреле 2020 года, не выявили убедительных данных, указывающих на снижение летальности или уменьшение числа осложнений в результате применения гидроксихлорохина и хлорохина[4,5]. Однако РКИ еще не завершены. Возможно, препарат даст положительный эффект (пока не достаточно ясно, что считать положительным эффектом) в группе пациентов с определенными клиническими и/или демографическими характеристиками, оказавшись совершенно бесполезным или даже вредным у пациентов с другими характеристиками. FDA (США) выдало разрешение на применение препаратов в чрезвычайных ситуациях, что не означает одобрения для широкого использования в лечении COVID-19.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector