7 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Перелом пипкина перелом вертлужной впадины

AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS 72nd ANNUAL MEETING INSTRUCTIONAL COURSE LECTURE HANDOUT 23 FEB. 2005

Осложнения после лечения переломов вертлужной впадины

Осложнения после лечения переломов вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины связанные с вывихом головки бедренной кости.

В 1974 г. Эпштейн доложил о клинических результатах 242 пациента с задним вывихом головки бедренной кости связанных с переломом вертлужной впадины и/ или головки бедренной кости. Попытки закрытого вправления были не удачны. Только в 12 % после закрытой репозиции имелись успешные результаты…….

В Докладе Матта в серии 292 перелома вертлужной впадины со смещением отломков у 83 пациентов (32%) был задний вывих головки бедра (ЗВГБ), тогда как у 140 (68%) – не было. Хорошие или отличные результаты были видны в 71 % клин. сл. с ЗВГБ и в 78% без ЗВГБ. …….

Однако, благоразумно устранять вывих как можно быстрее под наркозом.

Маленький процент вывихов бедра не поддается закрытой репозиции.

Возможными этиологическими факторами являются:

— неадекватная парализация мышц.

— интерпозиция мягкими тканями

— интерпозиция отломком заднего края вертлужной впадины

— перелом шейки бедренной кости

В этих ситуациях, репозиция может совершаться при помощи стержня Шанса……

Переломы головки бедренной кости связанные с переломом вертлужной впадины

Pipkin классифицировал переломы головки БК. на 4-е категории

— Pipkin I : Перелом головки бедренной кости с линией перелома под ямкой

— Pipkin II : Перелом головки бедренной кости с линией перелома по нижнему краю ямки

— Pipkin III: Перелом головки бедренной кости в сочетании с переломом шейки БК

— Pipkin VI: Перелом головки бедренной кости в сочетании с переломом вертлужной впадины

Brumback в дальнейшем классифицировал переломы головки БК. Пипкин 4 оди из подпунктов.

Эпштеин рекомендовал сразу открытое вправление вывиха ГБК, потому что плохие результаты были при закрытом вправлении или при открыто вправлении после зарытой репозиции. Были значительные осложнения в 11 случаях травматического артрита. 11 – АНГКБ и 3 инфекционных осложнения.

Swiontkowski, рекомедовал открытое вправление и внутреннюю фиксацию переломов Пипкин 1 и 2 со смещением более 1 мм. 26 пациентов из 43 были оперированы. 24 наблюдались около 2-х лет. 12 пациентов были оперированы задним доступом, 12 передним по Смит-Петерсону, Передний доступ зарекомендовал себя лучше т.к. не было случаев, связанных с АНГБК после операции и лучшей визуализицией перелома головки бедренной кости. Увеличение случаев гетеротопической оссификации определялся больше при переднем доступе, что вероятно связано с отсечением мышцы напрягающей широкую фасцию бедра от гребня подвздошной кости

Рентгенология вертлужной впадины.

I. Анатомия вертлужной впадины

а. Передняя и задняя колоны, разделенные перевернутой «Y» см рис. 1

б. Запирательное отверстие 90° к крылу подвздошной кости

II. Рентгенологические линии

А. Определение: кость, где видны рентгеновские костные балки, находиться под углом к поверхности

Б. Рентгенологические линии не всегда коррелируют с анатомией кости, т.е. верхняя ¼ илиопектильной линии является квадролатеральной поверхностью, а не анатомическим краем

В. Хорошее качество рентгенограмм существенно.

III. Рентгенологический вид и ориентиры

Рентгенологический вид и ориентиры

анатомическое представление

Колонна

Прямая проекцияИлиопектинальная линиянижние ¾ : тазовый крайверхняя ¼: верхняя квадрлатеральная поверхность и большая седалищная вырезкаПередняяПодвздошно-седалищная линияЗадняя часть квадролатеральной поверхности и седалищной кости.ЗадняяРадиологическая U, или слеза КеллераНаружный сегмент: внешняя сторона вертлужной ямки,Внутренний сегмент: Наружная стенка запирательного канала, который переходит в квадролатеральную поверхность.Обычно передняякупол вертлужной впадиныМаленькая область верхней поверхности вертлужной впадины соответствует медиальной крыше дугипередняя и задняяпередний край вертлужной впадиныЛатеральная граница передней стенки, продолжающаяся в задний край верхней лонной ветви.передняязадний край вертлужной впадины.Латеральная граница задней стенки, граничащая с задней суставной поверхностью вертлужной впадинызадняяКосая запирательная проекция (45°)илиопектинальная линиякрай тазапередняязадний край вертлужной впадиныЛатеральная граница задней стенкизадняяКупол вертлужной впадинынебольшая область верхней поверхности вертлужной впадины, граничащая с передней крышей арки.передняякосая подвздошная проекция (45°)N/AЗадняя граница безымянной кости (большая и малая седалищные вырезки)задняяПередний край вертлужной впадиныЛатеральная граница передней стенкипередняяN/Aпередняя граница крыла подвздошной кости.передняяКупол вертлужной впадиныНебольшая зона верхней поверхности вертлужной впадины, граничащей с задней крышей арки.Задняя

а. Передне-задняя проекция (ПЗ)

  1. Илиопектинальная линия – отображает переднюю колонну
  2. Подвздошно-седалищная линия – отображает заднюю колонну.
  3. Рентгенологичесое «U» или слеза Келлера – отображает обычно переднюю колонну.
  4. Купол отображает переднюю и заднюю колоны на ПЗ проекции.
  5. Передний край вертлужной впадины
  6. Задний край вертлужной впадины

b. Запирательная косая проекция (45°) – ротация таза слезой Келллера вверх.

  1. Илиопектинальная линия – отображает переднюю колонну
  2. Задний край вертлужной впадины
  3. Купол – передняя крыша арки

c. Подвздошная косая проекция (45°)

  1. Задняя граница безымянной кости (большое и малое запирательное отверстие)
  2. Передний края вертлужной впадины
  3. Передняя граница крыла подвздошной кости.
  4. купол – задняя крыша арки

IV. Рентгенологические признаки переломов.

  1. Что бы перелом назывался переломом без смещения – смещения не должно быть в двух проекциях – Только ПЗ проекция неприемлема.
    1. Анализ линии перелома и его ширины
    2. анализ конгруэнтности головки бедренной кости и вертлужной впадины.
  2. Классификация Летурнела и рентгенологические признаки. (рис. 3)
классификация переломарентгенологический признакиВиды доступов% успешных результатов
Задняя стенкаразрушение заднего края; может простираться до большой и/или малой вырезок; Подвздошно-седалищная линия остается интактной на передне-задней проекции; иногда встречается «симптом чайки»Кохера-Лангенбека82 %
Задняя колоннаразрушение подвздошно-седалищной линии и заднего тела безымянной кости (большая и малая седалищные вырезки); запирательное отверстие часто разрушено; может быть вовлечена часть фигуры слезы и переднего краяКохера – Лангенбека91%
Передняя стенкаРазрушение илиопектинальных линий на передне-задней и косой запирательной проекции; разрушение переднего края на передне-задней и подвздошной косой проекциях.Подвздошно-паховый78%
Передняя колоннаРазрушение Илиопектинальной линии на ПЗ и запирательной косой проекциях;Повреждение переднего края на ПЗ и подвздошной косой; обычный нижний перелом ветви; иногда встречаются медиальное смещение крыши вертлужной впадины на ПЗ проекции.Подвздошно- паховый88 %
Пересекающие переломыПовреждение подвздошно-седалищной и илиопектинальной линии; повреждение переднего и заднего краев; запирательное отверстие обычно интактно.кохера-лангенбека98 %
Задняя колонна/ задняя стенкаПовреждение заднего края и подвздошно-седалищной линии (сегментарное повреждение заднего края); Обычно повреждение запирательного отверстия.Кохера- лангенбека.47 %
Поперечные переломы + задняя стенкаПовреждение заднего края и илиопектинальной и подвздошно-седалищной линий, и переднего и заднего краев (сегментарное повреждение заднего края); запирательное отверстие обычно интактно.Кохера- лангенбека (Иногда используют расширенный доступ, см. текст)74 %
Передняя стенка или колонна + задние полупоперечные переломы.Повреждение илиопектинальной и подвздошно-седалищной линий так же повреждение передних и задних краев вертлужной впадины; запирательное отверстие повреждено.Подвздошно-паховый88%
Обе колонныПовреждение илиопектинальной и подвздошно-седалищной линий; повреждение передней границы и крыла подвздошной костиПодвздошно-паховый (Иногда используют расширенный доступ, см. текст)77%
Т-образныйПовреждение илилопектинальной и подвздошно-седалищной линий, переднего и заднего краев; вертикальный компонент Т-образного перелома обычно разрушает запирательное отверстие посредством раскола седалищного бугра; запирательное отверстие обычно повреждено.Кохера- лангенбека (Иногда используют расширенный доступ, см. текст)77 %
  1. Поперечный перелом имеет 5-6 линий на ПЗ проекции
  2. Рентгенологические признаки – «симптом чайки» (рис. 4) и «симптом Шпоры» (рис. 5).
  1. Компьютерная томография.
    1. Виды переломов

a) Поперечный, поперечный и задней стенки, Т-образный перелом с вертикальной линией (рис. 6)

b) Переломы колонн (передняя, задняя, обе) имеют поперечную линию перелома (передняя колонна задний полупоперечный оба имеют вертикальную и поперечную линии перелома)

c) Переломы стенок (передней и задней) 45° направление перелома.

a) внутрисуставные свободные тела

b) ротация фрагментов ( т.е. перелом обеих колонн – головка вытолкнута медиально и обе колонны открываются как двери салона)

c) Размер задней стенки

d) Лучшее определение импакции

e) купол интактен (верхушка 10 мм)

f) Послеоперационная оценка состояния.

a) 2-D – лучше определяются отломки

b) 3-D – быстрая и грубая оценка – пропущенные переломы.

  1. Клинический пример обнаружение переломов.
  2. Низкое качество рентгенограмм
    1. увеличение вероятности развития артрита в 3 раза.

Перелом пипкина перелом вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины классифицируют на основании наличия смещения.
Переломы вертлужной впадины со смещением некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра. Авторы этой книги считают, что большинство этих переломов не являются истинными вывихами, поэтому они будут рассмотрены в разделе о переломах таза.

Наиболее типичен непрямой механизм повреждения — направленный в медиальную сторону удар по большому вертелу, например при наезде автомобиля на пешехода, что может привести к любому типу перелома вертлужной впадины, за исключением перелома задней губы.

Другой механизм повреждения — передача силы по оси бедренной кости к головке и вертлужной впадине при ударе по коленям. Он часто встречается у водителей или пассажиров автомобиля при столкновении. Этот механизм нередко приводит к центральному перелому вертлужной впадины или реже к перелому заднего столба. Переломы внутренней стенки составляют самую обширную группу переломов вертлужной впадины и, как правило, являются следствием действия медиально направленной силы при ударе по большому вертелу.

У больного будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при попытках нагрузки на конечность. У больных с центральным переломом вертлужной впадины при смещении или вывихе может наблюдаться одностороннее укорочение конечности. Нередко у этих больных имеются повреждения сосудов, нервов и внутренних органов, что следует предполагать и выявлять при первичном обследовании.

Переломы вертлужной впадины могут оказаться трудными для выявления на первичных рентгенограммах таза в прямой проекции. При подозрении на эти повреждения важно тщательно изучить нормальные анатомические ориентиры, окружающие вертлужную впадину и изображенные на рис. 176. При подозрении на перелом вертлужной впадины следует сделать рентгеновские снимки в следующих проекциях:
1) переднезадняя проекция таза;
2) переднезадняя проекция бедра и тазобедренного сустава на стороне повреждения;
3) наружная косая проекция под углом 45°;
4) внутренняя косая проекция под углом 45°.

Задняя опора и передняя губа лучше просматриваются на снимке в наружной косой проекции под углом 45°, в то время как задняя губа и передняя опора — на снимке во внутренней косой проекции под углом 45°. Кроме того, переломы заднего столба будут искажать подвздошно-седалищную линию, в то время как переломы передней опоры приведут к деформации подвздошно-лонной линии. Центральные переломы вертлужной впадины лучше выявляются на задней косой проекции. Некоторые виды переломов таза нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые не всегда легко выявить рентгенологически.

Аксиома: переломы верхней и нижней ветвей лонной кости возле подвздошного сочленения нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые могут быть скрытыми.

Прямая проекция тазобедренного сустава (вертлужной впадины). У больного с подозрением на перелом следует тщательно осмотреть эти линии. При скрытом переломе может наблюдаться смещение только одной из этих линий

Переломы вертлужной впадины могут иметь сосудистые, висцеральные и неврологические осложнения, рассмотренные во вводном разделе этой главы. Помимо этого, переломы вертлужной впадины могут сочетаться с переломами бедренной кости, головки бедра, ветвей лобковых костей и конечности на стороне поражения. Вывихи бедра часто сопровождаются переломами заднего края со смещением. Сопутствующие повреждения седалищного нерва встречаются в 10—13% переломов вертлужной впадины.

Лечение перелома вертлужной впадины

Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, диагностику и стабилизацию сопутствующих повреждений, госпитализацию для наблюдения и скелетное вытяжение по показаниям. Целью лечения переломов вертлужной впадины является восстановление нормальных анатомических взаимосвязей в тазобедренном суставе. Переломы со смещением можно лечить скелетным вытяжением по методу Рассела. Для сращения после репозиции часто требуется иммобилизация до 12 нед. При безуспешности закрытого вытяжения показана открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Осложнения перелома вертлужной впадины

Лечение переломов вертлужной впадины может осложниться развитием нескольких серьезных нарушений.
1. Даже после незначительных переломов нередко отмечается развитие остеоартроза.
2. Часто развивается травматический артрит, особенно после центральных переломовывихов со смещением.
3. В течение года с момента повреждения может развиться аваскулярный некроз. Вероятность его развития зависит от типа перелома и времени репозиции. Центральные переломовывихи вертлужной впадины, репонированные в ранние сроки, имеют вероятность асептического некроза до 15%. При поздней репозиции вероятность его увеличивается до 48%. Другие авторы не описывают случаев асептического некроза после центральных переломовывихов вертлужной впадины.
4. Лечение этих переломов может быть осложнено повреждением седалищного нерва, особенно после центральных переломовывихов.

Читать еще:  Ортопед травматолог кто это

Перелом Пипкина

Сметанин Сергей Михайлович

врач травматолог — ортопед, доктор медицинских наук

Москва, ул. Большая Пироговская д.6., корп. 1, метро Спортивная. Запись строго по телефону.

Образование:

В 2007 году окончил с отличием Северный Государственный Медицинский Университет в г. Архангельске.

С 2007 по 2009 г. проходил обучение в клинической ординатуре и заочной аспирантуре на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской Государственной Медицинской Академии на базе больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева.

В 2010 году защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Лечебная иммобилизация открытых переломов бедренной кости» . Научный руководитель — д.м.н., профессор В.В. Ключевский.

Профессиональная деятельность:

С 2010 по 2011 год работал врачом травматологом-ортопедом в ФГУ «2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П.В. Мандрыка».

С 2011 года работает в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета), являясь доцентом кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Ведет активную научную работу.

Автор 76 научных работ, из них 35 — в рецензируемых журналах ВАК и Scopus. Имеет 2 патента на изобретения и полезные модели.

Стажировки:

28-29 апреля 2011 года — 6-й образовательный курс «Проблемы лечения часто встречающихся переломов костей нижних конечностей» , Москва, ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

2012 год – обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава, prof. Dr. Henrik Schroeder-Boersch (Германия), Куропаткин Г.В. (Самара), г. Екатеринбург.

24-25 февраля 2013 года — обучающий курс «Принципы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» , ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.

26-27 февраля 2013 года – обучающий курс «Основы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» , ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.

18 февраля 2014 года – практикум по ортопедической хирургии «Эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов» , Dr. Patrick Mouret, Klinikum Frankfurt Hoechst, Germany.

28-29 ноября 2014 года — обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава. Профессор Корнилов Н.Н. (РНИИТО им. Р.Р. Вредена, г. Санкт-Петербург), Куропаткин Г.В., Седова О.Н. (г. Самара), Каминский А.В. (г. Курган). Тема «Курс по балансу связок при первичном эндопротезировании коленного сустава» , Морфологический центр, г. Екатеринбург.

19 мая 2017 года — II Конгресс «Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии».

24-25 мая 2018 года — III Конгрессе «Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии».

Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Вреденовские чтения — 2017» (21 — 23 сентября 2017 года).

Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Вреденовские чтения — 2018» ( 27-29 сентября 2018 года ).

2–3 ноября 2018 года в Москве («Крокус Экспо», 3-й павильон, 4-й этаж, 20-й зал) конференция «ТРАВМА 2018: Мультидисциплинарный подход».

Ассоциативный член Межд ународного общества ортопедической хирургии и травматологии (SICOT — фр. Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatolo gie; англ. — International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology). Общество основано в 1929 году.

В 2015 году отмечен благодарностью ректора за личный вклад в развитие университета .

С 2015 по 2018 гг. являлся соискателем кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета Сеченовского Университета, где изучал проблему эндопротезирования коленного сустава. Тема диссертационной работы на соискание ученой степени доктора медицинских наук: «Биомеханическое обоснование эндопротезирования коленного сустава при структурно-функциональных нарушениях» (научный консультатнт, д.м.н., профессор Кавалерский Г.М. )

Защита диссертационной работы состоялась 17 сентября 2018 года в диссертационном совете Д.208.040.11 (ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2). Официальные оппоненты: д.м.н., профессора Королев А.В. , Брижань Л.К. , Лазишвили Г.Д .

Является врачом высшей квалификационной категории.

Научные и практические интересы: эндопротезирование крупных суставов , артроскопия крупных суставов, консервативное и оперативное лечение травм опорно-двигательного аппарата.

Перелом головки бедренной кости.

Переломы головки бедренной кости (переломы Пипкина, Pipkin fractures) – встречаются в основном при высокоэнергетичной травме (автомобильная травма, падение с высоты или кататравма).

Подробно об анатомии тазобедренного сустава можно посмотреть здесь.

Клиническая картина перелома головки бедренной кости.

Пациент предъявляет жалобы на боли в области тазобедренного сустава, если имеется вывих головки бедренной кости кпереди – нижняя конечность укорочена, ротирована (повернута) кнаружи и отведена, если кзади – нижняя конечность ротирована кнутри, приведена, а также укорочена.

Лечебно-диагностическая тактика.

Обязательно у пациентов с политравмой выполняются рентгенограммы органов грудной клетки, позвоночника, черепа, обзорная рентгенография таза для исключения костно-травматических повреждений.

При поступлении выполняются все необходимые хирургические мероприятия согласно тактике контроля повреждений (хирургическая тактика «Damage Control»).

Как правило, перелом головки бедренной кости встречается в составе множественной и сочетанной травмы, поэтому зачастую бывает не диагностирован.

Для определения характера повреждений головки бедренной кости, вертлужной впадины помимо обзорной рентгенограммы таза выполняются рентгенограммы входа и выхода в таз. Обе рентгенограммы выполняются без перекладки пациента, что очень важно при нестабильной гемодинамике, происходит только вращение на 60 градусов рентгеновской трубки относительно пациента.

«Золотым стандартом» при подозрении на перелом головки бедренной кости является компьютерная томография ( КТ) тазобедренного сустава c 3D реконструкцией, которая позволяет четко визуализировать все структуры тазобедренного сустава – головку, шейку бедренной кости, края, дно вертлужной впадины и другие структуры. При нестабильной гемодинамике выполнение КТ дискутабельно. На рисунке показаны данные КТ — срез через тазобедренный сустав во фронтальной плоскости, где четко определяется оскольчатый перелом головки бедренной кости 2 тип по Pipkin.

На рисунке представлена слева обзорная рентгенограмма таза, на которой определяется вывих головки бедренной кости кпереди, перелом головки бедренной кости (тип 2 по Pipkin) — показан белой стрелкой. Отрывной перелом головки бедренной кости остался фиксированный к вертлужной впадине круглой связкой. На правом рисунке продемонстрирована компьютерная томография с 3D реконструкцией того же пациента. На компьютерной томографии диагноз подтвержден.

При наличии вывиха головки бедра, вывих вправляется, а перелом Пипкина часто не определяется. Поэтому, если позволяет мощность лечебного учреждения сделать КТ и пациент стабилен, при вывихе головки бедренной кости компьютерная томография тазобедренного сустава должна быть выполнена.

Вовремя поставленный диагноз перелома головки бедренной кости дает шансы на сохранение жизнеспособности головки бедренной кости при своевременно выполненной операции, поскольку риск аваскулярного некроза головки бедренной кости прямопропорционален времени, затраченного на постановку диагноза.

Классификация переломов головки бедренной кости.

В 1957 году выделено 4 типа перелома Пипкина:

1 тип – перелом головки ниже ямки головки бедренной кости (при этом не происходит повреждения артерии, которая проходит в круглой связке).

2 тип — перелом головки над ямкой головки бедренной кости (при этом происходит отрывной перелом головки, оторвавшийся фрагмент остается фиксирован на круглой связке. При этом типе перелома нарушается питание головки бедренной кости).

3 тип – перелом головки бедренной кости любой локализации в сочетании с переломом шейки бедренной кости.

4 тип – перелом головки бедренной кости в сочетании с переломом вертлужной впадины.

Лечение.

Переломы 1 типа зачастую без смещения и не требуют оперативного лечения. Показания к оперативному лечению – это смещение отломков относительно друг друга.

Переломы 2 типа – при незначительном костном фрагменте целесообразна консервативная терапия, при большом костном фрагменте оправдан внутренний остеосинтез винтами под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Переломы 3 типа – у молодых пациентов целесообразна открытая репозиция и фиксация отломков (причем одновременно и перелома шейки бедренной кости, и перелома головки), у пожилых – оправдано первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Переломы 4 типа – это показание к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Четких критериев величины фрагментов и возраста пациентов в литературе нет.

Что в будущем?

Переломы Пипкина относятся к внутрисуставным переломам, поэтому даже при своевременно выполненной операции, при «идеальной» репозиции (сопоставлении отломков) имеются все предпосылки для развития посттравматического коксартроза (деформирующего артроза) или аваскулярного некроза головки бедренной кости.

Большинству пациентов, у которых был перелом головки бедренной кости, в последующем выполняется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Поэтому, если имеется перелом головки или/и вертлужной впадины со смещением отломков, и позволяет общее состояние пациента, должен быть выполнен внутренний остеосинтез с полным сопоставлением костных фрагментов и поверхности сустава.

Кроме того, обязательное выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) через 3 месяца после операции остеосинтеза для исключения остеонекроза (аваскулярного некроза) головки бедренной кости.

Хирургические аспекты лечения переломов головки бедренной кости (Pipkin) Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Полюшкин К.С., Шевченко А.В.

В нашей клинике с 2011 г. по 2013 г. было пролечено 12 пациентов с переломами головки бедренной кости ( Pipkin ). Консервативно лечились 2 пациента с переломом I типа. Остальные оперативно. Для успешного хирургического лечения переломов Pipkin целесообразно использовать только открытую анатомичную репозицию и стабильную фиксацию в кратчайшие сроки после получения травмы. При переломах I и II типов рационально использовать менее травматичный передний доступ к тазобедренному суставу, задний при IV типе перелома. При переломах шейки и головки бедренной кости с давностью перелома более суток целесообразно рассматривать вопрос о первичном эндопротезировании тазобедренного сустава. У наших пациентов интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не было.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Полюшкин К.С., Шевченко А.В.

Features of the surgical treatment of the femoral head fractures (Pipkin)

In our clinic from 2011 to 2013 12 patients with femoral head fructures ( Pipkin ) were treated. 2 patients with the Pipkin I type were conservatively treated. The others were operated. For successful surgical treatment of the femoral head fractures, you should use only an open anatomical reduction and stable fixation in the shortest possible time after trauma. In cases of Pipkin I and II types was used less traumatic anterior approach to the hip joint, and posterior approach at the IV type of a femoral head fracture . When the femoral neck and head were fractured with the prescription of more than a day you should think about the primary hip arthroplasty.There were not intraoperative and early postoperative complications at our patients.

Текст научной работы на тему «Хирургические аспекты лечения переломов головки бедренной кости (Pipkin)»

12. Шик Л. Л., Винницкая Р. С., Ханларова Т. А. Управление вентиляцией легкого при мышечной нагрузке у здоровых нетренированных лиц // Физиологический журнал. — 1987. -Т. 33. № 3. — С. 3-7.

13. Чеботарев Д. Ф, Коркушко О. В., Ярошенко Ю. Т. Особенности анаэробного энергообеспечения физической нагрузки в различные возрастные периоды // Физиологический журнал. — 1984. — Т. 30. № 1. — С. 53-59.

14. Bernardo A., Petriz and Octavio L. Franco. Effects of hypertension and exercise on cardiac proteome remodeling // BioMed research international. — 2014. — № 63. — Р. 32- 41.

15. Kuipou-Kenfack E. N., Koeck T., Mischak H., Pich A, Schanstra J. P., Zurbig P., Schumacher B. Proteome analysis in the assessment of ageing // Ageing research reviews. — 2014. -№ 18. — P. 74-85.

к. С. ПОЛЮШКИН, А. В. ШЕВЧЕНКО

Читать еще:  Опасность переломов конечностей

хирургические аспекты лечения переломов головки бедренной кости (PiPKiN)

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, Россия, 350901, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167; тел. (861) 252-85-91. E-mail: kirilldoc@gmail.com

В нашей клинике с 2011 г. по 2013 г. было пролечено 12 пациентов с переломами головки бедренной кости (Pipkin). Консервативно лечились 2 пациента с переломом I типа. Остальные оперативно. Для успешного хирургического лечения переломов Pipkin целесообразно использовать только открытую анатомичную репозицию и стабильную фиксацию в кратчайшие сроки после получения травмы. При переломах I и II типов рационально использовать менее травматичный передний доступ к тазобедренному суставу, задний — при IV типе перелома. При переломах шейки и головки бедренной кости с давностью перелома более суток целесообразно рассматривать вопрос о первичном эндопротезировании тазобедренного сустава. У наших пациентов интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не было.

Ключевые слова: перелом головки бедренной кости, Pipkin.

K. S. POLYUSHKIN, A. V. SHEVCHENKO

SURGICAL TREATMENT ASPECTS OF THE FEMORAL HEAD FRACTURES (PIPKIN)

GBUZ Research institute — Regional clinical hospital № 1 named after professor S. V. Ochapovsky of ministry of health of Krasnodar region, Russia, 350901, Krasnodar, 1 Maya street, 167; tel. (861) 252-85-91. E-mail: kirilldoc@gmail.com

In our clinic from 2011 to 2013 12 patients with femoral head fructures (Pipkin) were treated. 2 patients with the Pipkin I type were conservatively treated. The others were operated. For successful surgical treatment of the femoral head fractures, you should use only an open anatomical reduction and stable fixation in the shortest possible time after trauma. In cases of Pipkin I and II types was used less traumatic anterior approach to the hip joint, and posterior approach at the IV type of a femoral head fracture. When the femoral neck and head were fractured with the prescription of more than a day you should think about the primary hip arthroplasty .There were not intraoperative and early postoperative complications at our patients.

Key words: femoral head fracture, Pipkin.

Актуальность выбранной темы обуслов- ческого лечения такие повреждения часто приво-

лена неуклонным ростом количества постра- дят к инвалидизации молодых и трудоспособных

давших с переломами проксимального отдела пациентов. Перелом ГБК — тяжелая травма для

бедренной кости вследствие развития высокос- тазобедренного сустава (ТБС), требующая экстрен-

коростного транспорта, а также появления других ного устранения вывиха головки бедра и, возмож-

высокоэнергетических травмирующих факторов. но, другого сложного оперативного вмешательства.

Переломы головки бедренной кости (ГБК) являют- В дальнейшем пациентам в большинстве случаев

ся достаточно редкими и при отсутствии хирурги- приходится выполнять эндопротезирование ТБС

Рис. 1. Перелом головки бедренной кости 1-го типа (Pipkin). а — до операции; б — после операции

[2]. Наиболее часто встречающиеся осложнения перелома ГБК — асептический некроз, посттравматический артроз ТБС [2]. В 1957 г. переломо-вывихи ГБК были классифицированы по Pipkin на 4 типа:

I тип — перелом ГБК дистальнее центральной ямки;

II тип — перелом ГБК проксимальнее центральной ямки;

III тип — перелом ГБК и ее шейки;

IV тип — перелом ГБК, ассоциированный с переломом вертлужной впадины [5].

По нынешний день нет определенного мнения относительно тактики лечения переломов типа Pipkin. По мнению ряда авторов [2], типы I и II можно лечить консервативно, если после вправления вывиха достигнуто точное и полное анатомическое сопоставление отломков и нет свободных фрагментов в полости ТБС. Для оперативного лечения целесообразно выполнять доступ по Кохеру-Ланген-беку [1, 3]. Если невозможно выполнение фиксации ввиду наличия мелкооскольчатого перелома, то при типах I-II рекомендуется удалять мелкие фрагменты, если они составляют менее 30% от ГБК [2]. При III типе переломов Pipkin показано первичное эндопротезирование, так как при этих повреждениях высок риск асептического некроза ГБК.

V молодых, активных пациентов целесообразна попытка выполнения репозиции и остеосинтеза ГБК даже при III типе переломов. IV тип переломо-вывиха ГБК, осложненный переломом вертлужной впадины, требует выполнения открытой репозиции, остеосин-теза вертлужной впадины. При этом выполняется остеосинтез ГБК или удаление ее фрагмента.

Цель нашего исследования — определить показания к хирургическому лечению и выбрать оптимальный хирургический доступ при переломах головки бедренной кости.

Материалы и методы

В нашей клинике с 2011 г. по 2013 г. было пролечено 12 пациентов с переломами ГБК. Из них консервативно лечились 2 пациента с переломом I типа, так как после закрытого вправления бедра была достигнута полная удовлетворительная репозиция отломков и не было отломков полости ТБС.

Рис. 2. Перелом головки бедренной кости 2-го типа (Pipkin). а — до операции; б — после операции; в — 4 месяца после операции

в) после операции

г) после операции

Рис. 3. Перелом головки бедренной кости 4-го типа (Pipkin)

Рис. 4. Перелом головки бедренной кости 3-го типа (Pipkin)

У 5 пациентов с переломами I (рис. 1) и II (рис. 2) типов использовался передненаружный хирургический доступ Уотсона-Джонса [4].

У 3 пациентов с IV типом перелома ГБК и 1 пациента со II типом перелома задний доступ Кохе-ра-Лангебека [3] (рис. 3).

Одному пациенту с переломом III типа (рис. 4) выполнено первичное тотальное эндо-протезирование ТБС. Фиксация перелома ГБК производилась винтами типа Герберта, синтез задней стенки вертлужной впадины по стандартной методике.

Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не было (100%). У 6 пациен-

тов (50%) результаты были оценены как хорошие по шкале Харриса [6]. Среди них 1 пациент после консервативного лечения (16,7%), 1 пациент после тотального эндопротезирования ТБС (16,7%), 4 пациента (66,6%) после синтеза перелома передним доступом. У 4 пациентов удовлетворительные результаты по шкале Харриса (33,3%), из них 1 пациент после консервативного лечения (25%), 3 пациента (75%) после синтеза перелома ГБК и задней стенки вертлужной впадины из заднего доступа. Также были 2 неудовлетворительных результата (16,7%). У пациента с переломом II типа после синтеза передненаружным доступом развился асептический некроз ГБК через 3 месяца, через год было выполнено тотальное эндопро-тезирование ТБС. Также неудовлетворительный

результат у пациента с переломом II типа после фиксации задним доступом: через 5 месяцев появились гетеротопические оссификаты в области ТБС, резкое ограничение объема движения в суставе, боль, что потребовало выполнить резекцию оссификатов.

Таким образом, при лечении переломов Pipkin целесообразно использовать только открытую анатомичную репозицию и стабильную фиксацию в кратчайшие сроки после получения травмы.

При переломах I и II типов рационально использовать менее травматичный передний доступ к тазобедренному суставу, задний — при IV типе перелома. При переломах шейки и головки бедренной кости с давностью перелома более суток можно рассматривать вопрос о первичном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Учитывая риск развития гетеротопических оссификатов в области сустава, необходимо назначать таким пациентам индометацин 50 мг в сутки.

1. Белецкий А. В. Хирургическое лечение переломов задней стенки и задней колонны вертлужной впадины / А. В.

Белецкий, А. Э. Мурзич, А. И. Воронович // Травматология и ортопедия. — 2010. — № 3 (18). — С. 75-83.

2. Казанцев А. Б. Оперативное лечение пере-ломо-вывихов головки бедренной кости / А. Б. Казанцев, А. А. Тер-Григорян, С. М. Путятин [и др.] // Вестник эксперимент. и клин. хирургии. — 2011. — Т. IV. № 2. -С. 375-377.

3. Мурзич А. Э, Белецкий А. В., Воронович А. И., Кор-зун О. А. Задний доступ Кохера-Лангенбека в хирургическом лечении переломов вертлужной впадины / А. Э. Мурзич, А. В. Белецкий, А. И. Воронович [и др.] // Медицинский журнал: Научно-практический рецензируемый журнал. — 2010. — № 3. -С. 102-108.

4. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ.). — М.: Медицина, 1972. — С .672.

5. Epstein H. C, Miss D. A., Cozen L. Posterior fracture dislocation of the hip with fractures of the femoral head // Clin. orthop. — 1985. — Vol. 201. — Р. 9-17.

6. Harris W. H. Traumatic arthritis of the hip athter dislocation and acetabular fractures treatment by mold arthroplasty // J. bone jt. surg. — 1969. — Vol. 51 (А). № 4. -P. 737-755.

В. Д СЕМЫКИН1, А. В. МАЛЫШЕВ2, 3. Ж. АЛЬРАШИД2

гемодинамические, электрофизиологические и биохимические особенности зрительной системы пациентов с выраженными деструктивными изменениями стекловидного тела

1МБУЗ «Городская больница № 4», Россия, 354000, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Дагомысская, 42; тел. 89184805474. E-mail: viktor.semykin_26@mail.ru; 2государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского», Россия, 350029, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167; тел. 89181679799. E-mail: Jak—7@mail.ru

Обследовано (в качестве основной группы) 84 пациента (84 глаза) в возрасте 42-76 лет с выраженными деструктивными изменениями стекловидного тела (ВДИСТ), в качестве контрольной группы обследовано 32 пациента соответствующего возраста и пола практически без патологии органа зрения. Установлено, что возникновение ВДИСТ сопровождается достаточно существенными нарушениями гемодинамических и биохимических показателей зрительной системы, а также параметров микроциркуляции. Предполагается, что существенно сниженный уровень функционирования зрительного анализатора пациента с наличием выраженной ВДИСТ может рассматриваться в качестве одного из ведущих факторов риска развития в дальнейшем более серьезных витреорети-нальных нарушений (отслойки сетчатки, макулярного отверстия).

Ключевые слова: стекловидное тело, витрэктомия, микроциркуляция глаза, гемодинамика глаза.

V. D. SEMYKIN1, А. V. MALYSHEV2, 2. ALRASHID2

HEMODYNAMIC, ELECTROPHYSIOLOGICAL AND BIOCHEMICAL PROPERTIES OF THE VISUAL SYSTEM OF PATIENTS WITH SEVERE DESTRUCTIVE CHANGES OF THE VITREOUS

От чего возникает перелом вертлужной впадины и как оказывать первую помощь?

Одно из наиболее часто встречающихся в травматологии повреждений – это перелом вертлужной впадины, где разрушению подвергается тазобедренный сустав в области суставной ямки. Такой тип травмирования суставов входит в рейтинг наиболее сложных для лечения, поскольку восстановление и дальнейшая реабилитация поврежденного участка занимают длительный период времени.

Локализация вертлужной впадины

Под вертлужной впадиной принято понимать небольшое углубление в подвздошной части тазовых костей. В сочетании с головкой бедренной кости она формирует сустав, отвечающий за сложные действия, позволяющие человеку стоять и передвигаться.

Внутренность впадины «выстлана» синовиальной оболочкой, вырабатывающей смазку для наилучшего скольжения сустава, что позволяет совершать сложные движения и вести активный образ жизни.

Как возникает травма: причины

Вертлужная впадина расположена в непосредственной близости с головкой бедра. Это сочетание позволяет выдерживать множественные нагрузки, но в отдельно взятых случаях воздействие сильно возрастает, травмируя участок. Причины этого могут быть различны:

  • Перелом как следствие ДТП;
  • Травма впадины в результате профессиональных спортивных нагрузок;
  • Травмирование впадины на производстве;
  • При падении с высоты;
  • Как результат прочих несчастных случаев.

Больше всего перелому вертлужной впадины подвержены люди пожилого возраста, ввиду повышенной хрупкости костей и потере их прочности. Наименьший процент травмирования по статистике относится к детям, поскольку их кости еще достаточно гибкие.

Нередко наиболее серьезные последствия этого вида травмы или ее сочетания с другими проявляются не сразу, а через некоторое время. Это характерно для случаев, когда лечение было начато несвоевременно и время было утеряно.

Разновидности переломов вертлужной впадины

В зависимости от масштаба поражения, травму условно разделили на два типа:

  1. Простой перелом. Диагностируется в случае повреждения одного малого участка, такого как трещина дна впадины;
  2. Сложный перелом. Диагностируется при повреждении нескольких участков впадины, переломов со смещением. Нередко к этим травмам добавляется и повреждение мягких тканей вокруг перелома, кровеносных сосудов и других органов.

Симптомы травмы

Для снижения риска развития опасных осложнений необходимо своевременно диагностировать травму вертлужной впадины. Первым элементом диагностики являются симптомы, тревожащие пациента после произошедшего с ним несчастного случая. Это:

  • Сильно выраженные болезненные ощущения в районе поврежденного бедра или паховой области;
  • Измененное расположение ноги, которое является вынужденным. Травмированная конечность немного вывернута наружу, слегка укорочена;
  • Ограничение опорных функций и движений. Пострадавший не в состоянии самостоятельно передвигаться, стоять и просто опираться на поврежденную ногу.
  • В случае со сложным переломом со смещением, сочетанная травма при задействовании мягких тканей сопровождается отечностью и покраснением участка;
  • Если во время несчастного случая при получении травмы впадины были задеты и повреждены нервные стволы, то потерпевший может жаловаться на онемение участков мягких тканей, ощущение ослабленности мышц и появление мелких колючих ощущений «мурашек».
Читать еще:  Повязки дезо фиксирующие для рук после травм

Диагностика перелома впадины: этапы

  1. Перелом вертлужной впадины чаще всего встречается в медицинской практике как следствие ДТП, аварий на производстве, падений с высоты и т.д. В таких случаях травму сопровождают не только трещины и переломы скелета в области бедра, но и другие, опасные для жизни состояния. Это может быть сильная кровопотеря, повреждения внутренних органов, другие переломы конечностей и позвоночника. Поэтому первым пунктом диагностики перелома является стабилизация состояния потерпевшего и оказание незамедлительной помощи медиками.
  2. Вторым этапом диагностики является физикальное обследование пациента. При нем врачами оценивается общее состояние тазовых костей, суставов бедра, конечностей. Определяется степень сохранности двигательных функций в пальцах стопы и голеностопных суставах, а также чувствительность подошвы ног.
  3. Для постановки окончательного диагноза врач назначает один или сразу несколько дополнительных высокотехнологичных методов исследования: рентген и КТ.
  • Рентген позволяет увидеть состояние костей в виде статических изображений. Обычно делается минимум в двух, а при необходимости – и более, проекциях. С помощью метода можно оценить характер перелома, степень повреждения и наличие (отсутствие) смещений.
  • Компьютерная томография предоставляет наиболее полную картину при переломе вертлужной впадины. Ввиду анатомических особенностей расположения и труднодоступности участка, предыдущий метод исследования может быть не полностью информативен. КТ выдает более детализированную картинку срезов повреждения в различных плоскостях и позволяет получить максимально полную информацию о травме перед операцией.

Эффективность лечения травмированного участка тазобедренного сустава зависит от своевременности поставленного диагноза и начала терапии.

Первичные рентгенограммы могут быть не достаточно информативны, поэтому при подозрении на перелом назначают исследования в таких проекциях:

  • Переднезаднее тазовое расположение луча;
  • Проекция наружная косая под углом в 45 градусов;
  • Косая внутренняя по тем же углом;
  • тазобедренное, бедренное переднезаднее расположение луча на поврежденном участке.

Большее количество высокотехнологичных методов обследования позволяет поставить точный диагноз и своевременно приступить к лечению.

Оказываем первую помощь при переломе вертлужной впадины

От своевременности и правильности оказания первичной помощи пострадавшему при переломе вертлужной впадины зависят дальнейшие сроки его исцеления и восстановления. Какие действия необходимы при подозрении на травму до приезда бригады с красным крестом:

  1. Дать пострадавшему болеутоляющее средство во избежание болевого шока, затем сразу вызвать скорую помощь;
  2. Пока неизвестны все прочие травмы, которые мог получить потерпевший, ни в коем случае не стоит его перемещать. Необходимо уложить на ровное место (асфальт, доску и т.д.) на спину;
  3. Для снижения болевых ощущений и удобства подложить под колено травмированной ноги плотный валик. Можно свернуть одеяло или куртку;
  4. Если в области перелома также имеются повреждения кровеносных сосудов и вен, необходимо перетянуть ногу жгутом выше раны во избежание сильной кровопотери;
  5. Если шея больного не повреждена при аварии, для удобства также можно подложить под голову невысокую подушку или плед, чтобы ее приподнять.

Лечение перелома вертлужной впадины

Выбор тактики лечения перелома такого типа зависит от нескольких факторов:

  • Тип перелома (простой, сложный);
  • Наличие или отсутствие смещения кости и ее фрагментов, размер смещения;
  • Прочие факторы состояния здоровья потерпевшего, хронические заболевания, опасные для жизни состояния.

Консервативный метод

Назначается при простых типах повреждения кости без смещения отдельных фрагментов либо малом смещении (не больше 3 мм). Такой вид лечения также показан тем, кому операция по состоянию здоровья противопоказана. Это пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, остеопорозом и другими тяжелыми сопутствующими болезнями.

Консервативный метод подразумевает:

  • Скелетное вытяжение. Назначается на 1-2,5 месяца в зависимости от степени повреждения. При наличии смещения, предварительно его выпрямляют;
  • Дыхательная и лечебная гимнастика в положении лежа;
  • Фиксация положения головки бедра. Осуществляется, если при травме имел место вывих;
  • После отмены вытяжения назначаются вспомогательные средства опоры (костыли, ходунки) – до 3 месяцев;
  • Для ускорения восстановления – физиопроцедуры, плавание, лечебный массаж;
  • Медикаментозная терапия для купирования болевых симптомов, профилактики тромбоза.

Хирургический метод

Данная методика назначается при сложных травмах. Обычно проводится в срок до 10 дней после инцидента, когда травматический шок пациента позади, уменьшена отечность, устранены все локальные кровотечения. В отдельных случаях предоперационный период может быть продлен, но не более чем на 3 недели, т.к. позднее провести операцию будет сложно из-за образования костной мозоли. За пару суток до хирургического вмешательства пациенту назначают антибиотики.

По методу доступа к поврежденным участкам различают:

  1. Прямой-боковой метод;
  2. Подвздошно-бедренный метод;
  3. Подвздошно-паховый.

В послеоперационном периоде важную роль в восстановлении играет профилактика образования тромбов и гетеротропических оссификатов. Если данные меры лечения приводят к устойчивому положительному результату, то пациенту назначается дальнейшая реабилитация.

Реабилитация больного после травмы вертлужной впадины

Реабилитация назначается пациенту после успешного хирургического либор консервативного лечения. Через 7-8 недель после начала терапии назначается еще одно рентгенографическое либо КТ-исследование, чтобы убедиться в целостности кости, правильности ее срастания, образования костной мозоли. При стечении этих благоприятных факторов назначается реабилитация.

Прежде всего, для возвращения двигательной активности, пациенту предлагают небольшие нагрузки: умеренную ходьбу на костылях, леченую физкультуру. Очень важно в этот период стараться не переносить весь свой вес полностью на поврежденную конечность. Со временем, когда болезненные ощущения при движении уменьшатся, нагрузка при движении будет повышена.

Дополнительными методами реабилитации в восстановительном периоде служат лечебные массажи, бассейн, процедуры ЛФК.

Когда ждать результаты?

Полное исцеление травмированного участка кости наступает у пациентов в срок от 9 месяцев до года, в зависимости от степени повреждения и характера перелома, возраста пациента, его вредных привычек, общего состояния здоровья и некоторых других базовых факторов.

Осложнения и последствия травмы

Однако, возможны такие осложнения:

  • Некроз вертлужной впадины;
  • Хронический болезненный синдром;
  • Защемление седалищного нерва;
  • Неполное восстановление двигательной активности;
  • Артрит сустава;
  • Тромбоз;
  • Остеоартроз;
  • Патологические изменения в хрящевых тканях возле поврежденного сустава;
  • Неправильное срастание кости;
  • Инфекция и воспаление (при открытых переломах).

Поскольку несвоевременное лечение или его отсутствие травмы может привести к отмиранию впадины, его необходимо начинать сразу же.

Перелом вертлужной впадины

Перелом вертлужной впадины – это нарушение целостности таза в области суставной ямки тазобедренного сустава. Может сочетаться с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Проявляется болями, вынужденным положением и нарушением функции конечности. Для подтверждения диагноза используется рентгенография и КТ тазобедренного сустава. Лечение чаще консервативное — скелетное вытяжение, физиотерапия. При тяжелых повреждениях и неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом вертлужной впадины – сложное повреждение, составляющее 15-16% от общего числа переломов костей таза. Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, поэтому повреждения данной области нередко становятся причиной развития тяжелого посттравматического коксартроза. Обязательным условием благополучного исхода является точное восстановление анатомической конфигурации вертлужной впадины и надежная фиксация отломков. Лечение осуществляют врачи-травматологи.

Причины

Травма обычно возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, реже – в результате падений с высоты, что обусловливает высокую частоту сочетанных повреждений. Переломы вертлужной впадины часто сочетаются с вывихом тазобедренного сустава, переломами шейки или головки бедренной кости. Возможны также повреждения других областей таза (в том числе – с нарушением непрерывности тазового кольца), переломы костей конечностей, переломы ребер, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота, повреждение почек и разрыв мочевого пузыря.

Патанатомия

Вертлужная впадина расположена в месте соединения трех тазовых костей (седалищной, лобковой и подвздошной) и имеет форму полусферы. Ее центральная часть соединяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав. Различают свод или крышу, две стенки (переднюю и заднюю) и две колонны (переднюю и заднюю) вертлужной впадины. Колонны обеспечивают прочность данного анатомического образования и соединяются между собой в области свода, образуя перевернутую букву Y.

Классификация

Все переломы вертлужной впадины в травматологии и ортопедии делятся на простые и сложные. Простые включают в себя поперечный перелом, перелом передней колонны, перелом передней стенки, перелом задней колонны и перелом задней стенки. При сложных повреждениях линия излома проходит через два или более элемента вертлужной впадины. К числу сложных переломов относят полные переломы обеих колонн, задний поперечный перелом в сочетании с повреждением задней колонны, Т-образный перелом, перелом задней стенки в сочетании с поперечным переломом, а также одновременный перелом задней стенки и задней колонны.

Симптомы перелома

Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава или паховой области. Конечность находится в вынужденном положении, напоминающем клиническую картину, наблюдаемую при вывихе тазобедренного сустава: нога укорочена и ротирована кнаружи. Опора невозможна, движения резко ограничены. При изолированных повреждениях состояние пациента обычно остается стабильным. При сочетании с другими травмами возможны нарушения гемодинамики и развитие травматического шока.

Диагностика

Для уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию таза и рентгенографию поврежденного сустава в трех дополнительных проекциях. По возможности пациента направляют на КТ таза, поскольку эта методика позволяет более точно оценить тяжесть травмы и характер смещения отломков. Диагностическая ценность компьютерной томографии возрастает при повреждениях задней колонны и оскольчатых переломах.

Для исключения открытого перелома проводят вагинальное или ректальное исследование. Поскольку данная травма в 30% случаев сочетается с повреждением седалищного нерва, больным назначают консультацию невролога или нейрохирурга для точной оценки неврологического статуса.

Лечение перелома вертлужной впадины

Консервативное лечение

Лечение осуществляется в условиях травматологического отделения. Тактика лечения во многом зависит от наличия или отсутствия вывиха тазобедренного сустава. При наличии вывиха производят его экстренное вправление под общим наркозом. Если вывих склонен к рецидивированию, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В дальнейшем при смещении в области крыши не более 3 мм, отсутствии внутрисуставных отломков и сохранении конгруэнтности суставных поверхностей показана консервативная терапия – скелетное вытяжение в течение 4-8 недель. Пациенту назначают обезболивающие, УВЧ и ЛФК. Чтобы убедиться в сохранении правильного положения отломков, выполняют повторные рентгеновские снимки в динамике.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому вмешательству являются крупные внутрисуставные отломки, крупный фрагмент задней стенки, смещение отломков в области впадины более чем на 2-3 мм и невозможность удержания фрагментов при помощи скелетного вытяжения. Операция проводится в течение 2 недель после поступления, после полного обследования пациента. Обязательным условием является компенсированное состояние больного.

В отдельных случаях хирургические вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются открытые переломы, невправимый задний вывих бедренной кости, признаки повреждения седалищного нерва, обширная отслойка мягких тканей и смещение головки бедра к центру, по направлению к подвздошной кости. Оперативные вмешательства осуществляются только после стабилизации гемодинамики и при отсутствии симптомов травматического шока.

Для фиксации отломков при реконструкции вертлужной впадины используют специальные стягивающие винты и опорные пластины. В послеоперационном периоде проводят профилактику образования тромбов и гетеротопических оссификатов. При удовлетворительном состоянии пациента проводят мероприятия по его активизации, назначают ЛФК (пассивные и активные движения в суставе без осевой нагрузки). Полную нагрузку на пострадавшую конечность разрешают после появления рентгенологических признаков образования костной мозоли, обычно – через 8-12 нед. после операции.

Прогноз и профилактика

При адекватном восстановлении конфигурации вертлужной впадины прогноз достаточно благоприятный. Самым распространенным осложнением является гетеротопическая оссификация, которая по различным данным наблюдается у 3-69% больных. Из-за интенсивного воздействия на ткани в ходе операции в отдельных случаях может развиваться парез ветвей седалищного, бедренного и верхнего ягодичного нерва. В 7% случаев формируется участок аваскулярного некроза (обычно – при повреждениях задних отделов вертлужной впадины, возникших вследствие высокоэнергетической травмы). Профилактика заключается в предупреждении автодорожных происшествий и производственных травм.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector